NT-proBNP--心梗三项--临床应用-高飞PPT课件

-,1,心脏标志物临床应用,技术支持高飞,-,2,心脏标志物临床应用,1、NT-proBNP2、心肌肌钙蛋白3、肌酸激酶同工酶4、肌红蛋白,-,3,心肌细胞受到刺激,前BNP前体,生物学基础,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,1、NT-proBNP,-,4,BNP与NT-proBNP比较,-,5,NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点,病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测,NT-proBNP国际专家共识.2008:30-39;NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICON研究）.EurHeartJournal，2006:27:330,-,6,NT-proBNP的应用,急诊室呼吸急促的病人1、筛选出非心衰病人2、病人的NT-proBNP值高于阈值必须随访3、帮助筛选需要做超声心动图的病人对于ACS的病人的风险分级1、对于亚急性偶发性心肌缺血病人的风险分级2、在心肌缺血后的2-5天应进行NT-proBNP检测3、可以对心肌缺血和抗心衰治疗进行监测治疗监测1、NT-proBNP是一个治疗有效性的监测指标2、治疗两周左右，NT-proBNP的值对于治疗效果的评估有较高价值高危筛查无症状的左心室机能障碍1、高危的心衰病人，如糖尿病，遗传性心脏病，高血压、过往心梗年龄超过50岁，都应进行常规筛查2、监测舒张期机能障碍,-,7,心衰NYHA分级：轻、明、静,级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：心脏病患者不能从事任何体力活动，安静状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。,-,8,BNP和NT-proBNP在鉴别舒张性心力衰竭中的应用研究，冷文修等，中华检验医学杂志，2010.4,在慢性心衰中的应用,-,9,B型利钠肽：心功能评估最重要的生物学标志物,所有的心血管疾病最终都以心功能的损害作为终点事件，评估心功能是评估心血管基础状态及心血管事件风险的不可或缺的组成部分。,NT-proBNP对于无症状的心功能不全患者具有很高的鉴别价值,HildebrandtP,CollinsonPO.AmJCardiol.2008;10125A-28A.NT-proBNP临床应用中国专家共识，2011；,-,10,对以呼吸困难症状为主的患者，在首次医疗介入时即可用于简便鉴别是否为心源性疾病；为心力衰竭诊断提供了一个客观指标，亦可用于判断疾病严重程度；可用于预测心力衰竭预后；在个体化治疗药物剂量调整过程中，其数值变化具有参考意义；可作为疾病危险分层的参考因素。,-,11,NT-proBNP的连续检测可更好判断急性心衰患者预后,对于急性不稳定性心衰患者来说，约5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力的提示短期预后风险较高；对1年的危险分层评估，大约1000ng/L是最优截定点。连续检测NT-proBNP值包括其基线和治疗后水平，是检测心衰病人病情变化的良好选择，如何联合其它临床变量则可加强NT-proBNP的风险评估能力。,预后的判断,-,12,没有发生HF时NT-proBNP水平上升心肌疾病(例如心肌炎、心肌病、淀粉样变性)心脏瓣膜疾病(例如主动脉瓣/二尖瓣狭窄和回流)心律不齐(心房纤维颤动)急性冠脉综合症肺栓塞慢性肺病(例如COPD，肺动脉高压)肾衰竭糖尿病危重疾病(例脓毒血症，烧伤，ARDS),-,13,在急性肺栓塞中的应用,NT-proBNP的水平可以灵敏地反映PTE患者的栓塞面积及病情严重程度,反映其预后,可用于指导治疗的一项简便、灵敏的工具。升高的NT-proBNP是PTE患者近期死亡和发生不良临床事件的危险因素,是提示PTE患者发生右心功能不全的指标。高危和中危PTE患者多有血浆中NT-proBNP的水平升高,NT-proBNP的水平升高,提示预后不良,正常NT-proBNP的水平提示患者预后良好,NT-proBNP在PTE危险分层中起一定的作用。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案,从而改善预后。,-,14,在肺源性心脏病中的应用,慢性阻塞性肺病由于长期的肺动脉高压、右心负荷过重可导致肺源性心脏病,出现右心功能不全。研究发现,慢性阻塞性肺病合并肺心病时血浆的NT-proBNP水平也会升高,并与肺动脉压及右室舒张末压相关,但升高程度不如左心功能不全患者。因此,的NT-proBNP可作为评价有无肺心病的一项指标。,-,15,在心律失常中的应用,缓慢性或快速性心律失常可导致房室收缩不同步,造成室壁张力增高,促进心肌分泌的NT-proBNP。研究发现,心房颤动(房颤)患者的的NT-proBNP浓度明显高于健康者,而伴有器质性心脏病的房颤患者其的NT-proBNP浓度又明显高于特发性房颤患者。,术前NYHA级的心力衰竭患者在植入永久起搏器后,采用不同的起搏模式(AAI、VVI、DDD)会影响的NT-proBNP的分泌,采用生理性的AAI模式时的NT-proBNP水平最低,非生理性的VVI模式时最高,而DDD模式时的的NT-proBNP水平介于两者之间。,-,16,NT-proBNP针对急性心衰检测时间表,推迟检测与治疗延迟和院内死亡率增加相关,-,17,影响NT-proBNP水平检测的因素,年龄：NT-proBNP的基础水平随着年龄的增加而提高，对于高龄人群，即使是处于健康的状态，NT-proBNP的水平也有可能很高；对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的NT-proBNP的水平会很高.需将本次NT-proBNP水平与既往相比，是否25%；对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于NT-proBNP只能由肾脏清除，故这类人群的NT-proBNP的水平也很高。肾功能不全，肾小球滤过率6h且cTnI且CK-MB且Myo,STEMI,NSTEMIUA,再灌注,侵入非侵入,后续检测cTnI/CK-MB/Myo浓度变化及ECG,胸痛患者管理策略,NACB检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用,2009.,-,33,典型AMISTEMINSTEMI,缺血全脑缺血灌注不足心胸外科手术,需氧量增加（稳定冠心病损伤）高血压（小血管）痉挛栓塞操作过程相关的，如PCI，心胸手术等可卡因/甲基安非他明,CHF病毒性心肌病心包炎心肌炎消融手术恶性肿瘤应激性心肌病浸润性疾病,PE蒽环类中毒钝性胸壁损伤肾衰竭脓毒症卒中蛛网膜下腔出血,异嗜性抗体干扰性物质,-,34,在出现再灌注时cTnI往往有双峰变化：有助于判断溶栓疗效。,心肌损伤时，首先是胞浆中游离的cTnI释放，继而是结合状态的cTnI持续缓慢释放，使得cTnI诊断窗口时间延长，cTnI更能反映出缺血缺氧造成的心肌细胞结构蛋白的分解程度，因而，cTnI动态测定能更准确地反映梗死面积。,在急性心梗中的应用,-,35,在急性肺栓塞中的应用,肺栓塞中血清cTnI水平、肺动脉压、右心室功能障碍、右室负荷重方面改变的可能原因有：PE患者由于栓子堵塞肺动脉，导致肺动脉压力高，右室负荷重，室壁张力及需氧量增加、冠状动脉灌注血流减低、氧供量减少，从而导致区域性心肌缺血，同时由于右室扩张连同室间隔向左室方向移位可致左室前负荷下降，共同导致心输出量减低，引起低血压。氧供量减少、低血压会加重心肌缺血的损害，导致肌钙蛋白升高及右室功能障碍。,-,36,在肺炎患者中的应用,重症肺炎患者升高较常见，高达67.3%,有效呼吸面积减少，存在低氧，低氧造成心肌供氧减少，心肌细胞缺氧，细胞损伤或坏死,病毒、细菌等感染对心肌的直接侵害,炎症反应、氧自由基等引发细胞凋零,肌钙蛋白上升,肌钙蛋白水平和变化趋势与重症肺炎患者预后相关，这是早期评估患者风险的重要方法，同时，肌钙蛋白的变化趋势比单个绝对值更有意义,-,37,感染性休克患者的cTnI水平升高，存在心肌坏死；cTnI是感染性休克时心肌细胞受损的可靠标志；cTnI升高与患者的预后相关，升高组的血管活性药物用量更大。当临床上发现感染性休克患者cTnI水平升高时，应意识到该患者的心脏功能受损较为严重，可能需要更大量的血管活性药物支持，预后不佳。建议对感染性休克的患者常规进行cTnI的监测。,在感染性休克患者中的应用,-,38,85脓毒症患者肌钙蛋白I浓度升高。脓毒症患者肌钙蛋白I水平升高存在心肌损伤，且心肌损伤的发生率非常高；肌钙蛋白I的浓度既可以及时反映早期脓毒症病情的严重程度，也可以提示病人的不良预后。当临床上发现脓毒症患者肌钙蛋白I水平升高时，应该引起足够的重视，及时采取适当的治疗措施。因此在临床上应该及时动态地监测脓毒症患者的肌钙蛋白I的浓度。,脓毒症心肌损伤的原因可能有几个方面：是大量细胞因子和活性氧物质的释放，可以对心肌细胞造成直接损伤；是细菌感