内科笔记(LV原创).doc

呼吸内科笔记1. 上、下呼吸道以环状软骨为分界。2. 气管在第4胸椎水平分为左右主支气管。气管插管，气管异物易进入右侧支气管。3. 胸部疼痛是由壁层胸膜发生病变或受刺激引起的。4. 正常成人的肺泡表面积100平方米，每天接触空气15000升。5. 呼吸系统感染的病人白细胞计数增加，支气管哮喘的病人嗜酸性粒细胞增加。6. TLC,FVC,RV降低，RV/TLC正常或增加，多为肺间质纤维化，胸腔积液，胸膜增厚。RV,RV/TLC明显增加，多为COPD。7. 突然出现的干咳或刺激性咳嗽：急性上、下呼吸道感染初期； 持续性干咳：肺间质纤维化； 犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患或异物； 金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌压迫气管； 嘶哑性咳嗽：声带炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹。8. 慢性咳嗽伴咳痰：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核；脓性痰：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿；痰呈红色或棕红色：肺结核、肺癌、肺梗死出血时；铁锈色痰：肺炎球菌肺炎；红褐色或巧克力色痰：阿米巴肺脓肿；粉红色泡沫样痰：急性肺水肿；砖红色胶冻样痰：克雷白杆菌肺炎；9. 拍背：从下向上，从外到内。每次5到15分钟10. 吸气性呼吸困难：“三凹征”，即胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙凹陷，多见于喉水肿，气管异物，肿瘤或受压引起的上呼吸道机械性梗阻；呼气性呼吸困难：支气管哮喘，COPD。11. 咯血：肺结核，支气管扩张，肺炎，肺癌。少量咯血（小于100ml/d），中等量咯血（100到500ml/d），大量咯血（大于500ml/d,一次大于300ml）。12. 急性上呼吸道感染以病毒感染最为常见。占80%。细菌感染占20%，以溶血性链球菌多见。13. 医院获得性肺炎：入院时不存在，也不处于潜伏期，在住院48h后发生感染或出院后48h内发生的肺炎。14. 概述：肺炎：咳嗽，咳痰或伴胸痛，胸闷，胸部叩击呈实音或浊音，肺泡呼吸音减弱，有湿啰音，胸部X线示片状或条索状影。抗感染治疗是肺炎治疗最主要的环节，抗生素治疗后48到72h应对病情进行评价。肺炎链球菌肺炎：畏寒，寒战，高热（39到40），稽留热，病人患侧卧位，自然病程1到2周，首选青霉素治疗。15. 支气管扩张：病因：支气管-肺组织感染和阻塞（最常见原因），临床表现：慢性咳嗽、大量脓痰（黄绿色脓痰）反复咯血（干性支气管扩张者，咯血可为唯一的表现）。控制感染是急性感染期的主要治疗措施。鼓励病人多饮水，每天1500ml以上。16. 肺结核：最重要传播途径：飞沫传播；基本病变变化：炎性渗出、增生和干酪样坏死；临床表现：最常见：发热（长期午后低热）、乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身毒性症状、咳嗽咳痰、咯血、胸痛等。确诊：痰结核分枝杆菌检查，X线：哑铃状阴影。17. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：慢性支气管炎和肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，诊断为COPD。临床表现：慢性咳嗽，咳痰（白色黏液，浆液性泡沫痰），气短或呼吸困难（COPD的标志性症状）；体征：桶状胸，呼吸浅快，触觉语颤减弱或消失，过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长。判断气流受限的客观指标:肺功能检查；治疗：长期家庭氧疗（LTOT）（1到2L/min持续低流量吸氧，大于15h/d）；呼吸功能锻炼：缩唇呼吸（吸气与呼气时间比为1：2或1：3）18. 支气管哮喘：发病机制：气道炎症（本质），气道高反应性（重要特征）和可逆性气流受限；临床表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音，严重者强迫坐位或端坐位，发绀，干咳或咳大量白色泡沫样痰，夜间及凌晨发作或加重；治疗哮喘最有效的方法：脱离变应原；治疗：2受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药物；茶碱类静注时浓度不宜多高，速度不宜过快（不良反应：恶心、呕吐等胃肠道反应，心律失常、血压下降、兴奋呼吸中枢、严重者可致抽搐甚至死亡）；鼓励病人饮水2500到3000ml。重症哮喘吸氧浓度不超过40%，1到3L/min。19. 慢性肺源性心脏病：病因：慢性阻塞性肺疾病；持续低流量，低浓度给氧，1到2L/min，浓度在25%到29%。20. 原发性支气管肺癌：鳞癌（最常见），以中央型肺癌多见；临床表现：咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气短、体重下降（由原发肿瘤引起的症状和体征），胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、horner综合征（肿瘤局部扩散引起的症状和体征）；锁骨上淋巴结转移（最常见）；普查:X线检查；化疗：对小细胞癌最好，放疗：小细胞癌鳞癌腺癌21. 胸腔积液：临床表现：呼吸困难（最常见），胸痛。体征：患侧呼吸受限，肋间隙饱满，语颤减弱或消失，伴有气管、纵隔向健侧移位，局部叩诊浊音，积液区呼吸音减弱或消失；胸水分为漏出液和渗出液，漏出液透明清亮，静置不凝，渗出液颜色不一，以草黄色多见，可有凝块，血型脓胸呈洗肉水样或静脉血样；治疗：引流（最基本方法），首次引流不超过700ml，每周2到3次，每次抽液量不应超过1000ml，直至胸水完全消失，可用NS或2%碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入抗生素；给予低、中流量持续吸氧，取半卧位或患侧卧位。22. 自发性气胸：临床表现：病人突感一侧针刺样或刀割样胸痛，持续时间短，继之出现胸闷、呼吸困难。病人不能平卧，被迫健侧卧位；体征：气管向健侧移位，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音或鼓音，右侧气胸时肝浊音界下降，患侧呼吸音减弱或消失，左侧气胸或并发纵隔气肿时在左心缘处听到与心脏搏动一致的气泡破裂音（Hamman征）；诊断气胸：X线；治疗：1次抽气量不宜超过1000ml；胸腔闭式引流部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4到5肋间；引流：引流瓶在低于病人胸部且不易踢到的地方，任何时候其液平面低于引流管胸腔出口平面60cm。23. 呼吸衰竭：型呼衰：PaO260mmHg型呼衰：PaO250mmHg；临床表现：呼吸困难，发绀，精神-神经症状，循环系统表现；氧疗：型呼衰给予低浓度（35%）吸氧；急性呼吸衰竭容易合并代酸，慢性呼衰容易合并呼酸代碱。24. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：病理改变：肺广泛充血、水肿和肺泡内透明膜形成；病理阶段：渗出期、增生期和纤维化期；临床表现：呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症；氧疗：高浓度（50%）给氧。25. 肺血栓栓塞（PTE）：大部分来源于下肢深静脉，溶栓治疗主要并发症：出血，颅内出血（最严重），血管穿刺处出血（最常见）。心内科笔记1. 交替脉：左心衰；奇脉：心脏压塞； 正常人24h血压变化呈勺型2. 心源性呼吸困难：临床表现：劳力性呼吸苦难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸；鼻导管吸氧（氧流量2到4L/min）；24h输液量应控制在1500ml以内。3. 心源性水肿：右心衰竭（最常见）；特点：首先出现在身体最低垂部位，压陷性水肿。4. 心绞痛：多位于胸骨后，阵发性压榨样痛；急性主动脉夹层：胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射 急性心包炎：刺痛，持续时间长5. 心源性晕厥：心脏供血暂停10s则出现抽搐，称阿-斯综合征。6. 慢性心力衰竭：大多数心血管病最主要的死亡原因；心力衰竭的诱因：感染，呼吸道感染（最常见，最重要诱因）；左心衰竭（以肺淤血和心排出量降低为主）：临床表现：劳力性呼吸困难（首发）咳嗽、咳痰和咯血，疲倦、乏力、头晕、心悸，少尿及肾损坏症状；体征：肺部湿性啰音，心脏扩大，舒张期奔马律及肺动脉瓣区第二心音亢进；右心衰竭（体静脉淤血为主）：临床表现：消化道症状（最常见），劳力性呼吸苦难；体征：水肿（身体最低垂部位，对称性压陷性水肿），颈静脉充盈、怒张、肝颈静脉返流征阳性。7. 心功能分级：四级，级：有心脏病，运动时不发作级：体力活动轻度受限，休息时不发作，活动时发作，休息后缓解级：体力活动明显受限，休息时无症状，稍微活动就会有症状，休息后较长时间缓解型：不能从事体力活动，休息时亦有症状，体力活动后加重。8. 西地兰：用于心衰伴快速心房颤动的病人；袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应：低钾血症；9. 洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见的是室性期前收缩，胃肠道反应（最早期症状），头痛，视力模糊，黄视，绿视；洋地黄中毒处理：立即停用洋地黄低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂快速心律失常用利多卡因或苯妥英钠，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临床心脏起搏器。10. 急性心力衰竭：急性肺水肿；临床表现：端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷听诊肺部满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。抢救：立即帮助病人取坐位，双腿下垂给予6到8L/min的吸氧，加50%的酒精在湿化瓶内，如病人不能耐受，酒精浓度30%或给予间断吸入吗啡、速尿、血管扩张剂的运用。11. 折返是所有心律失常最常见的发病机制。 房性期前收缩：特征：房早的P波提前出现，与窦性P波形态不同其后多见不完全代偿间歇下传的QRS波群形态正常，不脱落; 房颤是左心功能不全的最常见诱因。心电图特征：P波消失，代之以小而不规则的等电位波动，即f波心室率极不规则QRS波群形态正常。 房扑心电图呈锯齿状扑动波，心房率250到300次/分，最有效治疗：同步直流电复律 阵发性室上性心动过速（室上速）：心电图特征：P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分心率150到250次/分，QRS波群正常。急性发作期：首选腺苷预激综合征：心电图表现：窦性搏动的PR间期短于0.12s某些导联QRS波群超过0.12sQRS波群其实部分粗钝ST-T与QRS波群主波方向相反。根治预激综合征病人室上性心动过速发作首选：经导管消融旁路室性期前收缩：心电图特征：提前出线的QRS波群宽大畸形，时间大于0.12sST-T方向与QRS主波方向相反；急性心肌梗死并发室性期前收缩：利多卡因室性心动过速（室速）：常发生于各种器质性心脏病，心电图特征：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现QRS波群畸形，时限超过0.12s,ST-T方向与QRS波群主波方向相反。治疗：首选利多卡因心室扑动（室扑）：正弦波图形房室传导阻滞：第一度房室传导阻滞心电图特征：PR间期超过0.20s，无QRS波群脱落；第二度房室传导阻滞心电图特征：型：PR间期进行性延长，相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传至心室，QRS波脱落，型：PR间期恒定不变，QRS波群会突然脱落；第三度房室传导阻滞：PP有关，RR有关，PR无关心房率快于心室率。室颤：心脏骤停时最常见的心律失常。采用非同步直流电除颤12. 二尖瓣：心脏瓣膜病最常见的发病部位。二尖瓣狭窄：最常见病因：风湿热；呼吸困难是最常见的早期症状，心尖区可有低调的隆隆样舒张中晚期杂音；心影呈梨形二尖瓣关闭不全：首先出现的症状：疲乏无力心尖区可闻及全收缩期高调一贯性吹风样杂音主动脉狭窄：呼吸困难、心绞痛、晕厥为典型主动脉狭窄的“三联征”，主动脉第一听诊区可闻及粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：最先出现心悸、心前区不适、头部动脉强烈搏动感，抬举性搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及高调叹息样舒张期杂音，周围血管征（随心脏搏动的点头征、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音）；靴形心13. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：心绞痛：阵发性前胸压榨性疼痛，位于胸骨后，低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多水果、多纤维素心肌梗死：病因：冠心病；心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死；临床表现：疼痛（最早出现，持续时间可达数小时，休息和服用硝酸甘油不缓解），疼痛后24到48h出现发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快；心梗病人24h内死亡的最常见原因：心律失常；心肌梗死并发症：乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征；心电图特点：ST段弓背向上抬高宽而深的Q波T波倒置；V1、V2、V3导联示前间壁心肌梗死，V3到V5示前壁心肌梗死，V1到V5示广泛前壁心肌梗死，、aVF导联示下壁心肌梗死，、aVL导联示高侧壁心肌梗死，V7到V8导联示正后壁心肌梗死；肌红蛋白在急性心肌梗死时出现最早；发病12h内应绝对卧床休息，鼻导管吸氧2到5L/min14. 原发性高血压：收缩压140mmHg或舒张压90mmHg；高血压急症：收缩压200mmHg或舒张压130mmHg，48h内降压不低于160/100mmHg，硝普钠为首选药物。15. 感染性心内膜炎：瓣膜最常受累，病原体：金黄色葡萄球菌，临床表现：发热（最常见，弛张性低热，一般不超过39），Osler结节、Roth斑、Janeway损害。心力衰竭（最常见并发症）16. 急性心包炎：纤维蛋白性心包炎临床表现：心前区疼痛，心包摩擦音（典型体征，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显）渗出性心包炎：呼吸困难（最突出症状），心包积液征（典型体征）心脏压塞：体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉。17. 缩窄性心包炎：临床表现：常见症状：劳力性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，Kussmaul征（吸气时颈静脉怒张更明显）；心包穿刺术：每次抽液不超过1L，第一次抽液量不宜超过200到300ml，待引流液200ml；胃镜和胃黏膜活组织检查：确诊消化性溃疡首选；X线：龛影;治疗：降低胃酸的药物治疗（H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，eg：西咪替丁，奥美拉唑）保护胃黏膜治疗（硫糖铝和枸橼酸铋钾）根除幽门螺旋肝菌治疗（三联疗法）手术治疗。9. 胃癌：溃疡浸润型（最常见）；Virchow淋巴结转移（最常见）；种植转移（种植于卵巢，Krukenberg瘤）；临床表现：早期胃癌无症状，进展期胃癌：上腹痛（最早出现）；内镜检查（最可靠）；10.肠结核：中青年多见，经口感染（主要途径），回盲部（好发部位），临床表现：右下腹疼痛。溃疡性结肠炎：病变主要位于直肠和乙状结肠；临床表现：腹泻（最主要症状），粘液脓血便（活动期），疼痛-便意-便后缓解，里急后重，结肠镜检查（诊断）；红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高（活动期）11.肝硬化：临床表现：代偿期：乏力、食欲不振；失代偿期：面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮肤干枯粗糙、夜盲、水肿、舌炎、口角炎，食欲减退（最常见），出血和贫血（肝合成凝血因子减少，脾功能亢进，毛细血管脆性增高），雌激素增多（蜘蛛痣【面颈部、上胸、肩背、上肢等上墙静脉引流区域；肝掌】）、雄激素和糖皮质激素减少；醛固酮和抗利尿激素增多（腹水），脾大，侧支循环建立（门静脉高压三大临床症状），腹水是失代偿期最显著临床表现；侧支循环建立：食管下段和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔核形成；腹水形成的主要原因：门静脉压力增高低清蛋白血症肝淋巴液生成过多抗利尿激素分泌过多继发性醛固酮增多肾脏因素；并发症：上消化道出血（最常见），肝性脑病（最严重）；肝细胞受损时，ALT（谷丙转氨酶）增高显著，清总蛋白正常或减少或增加，清蛋白减少，球蛋白增加，清蛋白/球蛋白比值降低或倒置；食管静脉曲张者X线示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损；饮食：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，当血氨升高时，限制或禁食蛋白质，有腹水者：低盐或无盐饮食，钠限制在每天500到800mg（盐1.2到2.0g），进水量限制在每天1000ml左右；放腹水不超过3000ml；清蛋白评分：1分：35g/L,2分：28到35g/L,3分：5到10ml；出现黑便：出血量在50到70ml；胃内积血量达250到300ml引起呕血；出血量超过400ml出现头晕、心悸、乏力等症状，出血量超过1000ml出现急性周围循环衰竭的表现；三腔二囊管压迫止血护理：气囊充气加压12到24h应放松牵引，放气15到30min，以免食管胃黏膜受压时间过长而发生坏死、糜烂，气囊压迫一般以3到4d为限内肾科笔记1. 肾小球旁器：球旁细胞致密斑球外系膜细胞；肾小球滤过率（GFR）受滤过摸的通透性、滤过面积、有效滤过压及肾血流量的影响；肾脏的内分泌功能：肾素（球旁细胞分泌），前列腺素（肾髓质间质细胞分泌），激肽释放酶，1-羟化酶（肾皮质），促红细胞生成素（EPO）；2. 尿常规检查：取清晨第一次尿，采集完，夏天不应超过1h，冬天不少于2h，若不能及时送检，应加防腐剂，eg:甲醛，尿细菌培养：留取清晨第1次清洁中段尿（应用抗菌药之前或停用抗菌药5d之后留取，1h内作细菌培养）3. 內生肌酐清除率（Ccr）：检查肾小球滤过功能（最常用）；Ccr测定前，要求病人连续3d低蛋白饮食（蛋白质40g/L，禁食鱼、肉），禁饮咖啡、茶，避免剧烈活动；【Ccr40ml/min时，需限制蛋白质摄入Ccr30ml/min时，使用噻嗪类利尿剂常无效Ccr10ml/min时，对速尿等利尿药物的疗效明显减低，需行透析治疗】；2微球蛋白测定：检查近端肾小管功能；尿浓缩稀释试验和尿渗量（尿渗透压）测定：远端小管功能4. 肾小球疾病：水肿（最常见）；水肿分类：肾炎性水肿（肾小球滤过率下降）：水钠潴留肾病性水肿（长期大量蛋白尿）：血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低。液体进入组织间隙5. 低蛋白血症所致水肿者：若无氮质潴留，给予1.0g/(kgd)的优质蛋白质；有氮质血症的水肿病人：一般给予0.6到0.8g/(kgd)；慢性肾衰竭病人：GFR50ml/min应限制蛋白质摄入量6. 尿路刺激征：尿频，尿急，尿痛；尿路感染者每天摄水量不应低于2000ml;少尿：400ml,无尿：2500ml,夜尿增多：750ml，蛋白尿：蛋白质150mg，以肾小球性蛋白尿（最常见）；血尿：每高倍视野红细胞3个，或1h尿红细胞计数超过10万；白细胞尿、脓尿：每高倍视野白细胞5个或新鲜尿液白细胞计数超过40万；菌尿：每个高倍视野均见细菌或尿细菌培养菌落技术超过10的5次方/ml；管型尿：12h尿沉渣技术管型超过5000个，白细胞管型：活动性肾盂肾炎，上皮细胞管型：急性肾小管坏死，红细胞管型：急性肾小球肾炎，蜡样管型：慢性肾衰竭7. 急性肾小球肾炎（AGN）：急性链球菌感染【溶血性链球菌】（最常见），以男性患儿多见，；临床表现：血尿（首发症状，最常见）蛋白尿水肿（首发症状，水鈉潴留，晨起眼睑水肿，可伴双下肢水肿）高血压；急性肾衰竭：急性肾小球肾炎死亡主要原因；确诊：肾活组织检查；护理：每天盐摄入量低于3g，急性期绝对卧床休息，症状明显者卧床休息4到6周8. 急进性肾小球肾炎（RPGN）：又称新月体性肾小球肾炎，分类：型【抗肾小球基膜型】型【免疫复合物型】型【非免疫复合物型】；我国以型多见，老年男性；确诊：肾活组织检查；治疗：冲击疗法（用于、型急进性肾小球肾炎）：首选甲泼尼龙+环磷酰胺血浆置换疗法（用于型急进性肾小球肾炎）；急性期绝对卧床休息；临床表现：少尿、血尿、水肿、高血压、蛋白尿9. 慢性肾小球肾炎（CGN）：青中年多见；给予优质低蛋白（0.6到0。8g/(kgd）、低磷、低盐饮食；注：尿蛋白1g/d者，血压在125/75mmHg以下尿蛋白3.5g/d）、低蛋白血症（血浆清蛋白30g/L）、水肿（最突出表现、最常见）、高脂血症；并发症：感染（最常见）血栓、栓塞急性肾衰竭其他：动脉硬化、蛋白质营养不良、抵抗力低下、钙磷代谢障碍；给予高热量、低脂、高维生素、低盐、可溶性维生素和优质低蛋白（肾功能损害）11.尿路感染（UTI）：分类：上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎；病因：革兰阴性杆菌大肠杆菌（最常见）；感染途径：上行感染；临床表现：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，寒颤、高热等急性肾盂肾炎表现；无症状细菌尿：对非妊娠妇女和老年人不予治疗，对妊娠妇女（选用肾毒性小的，不宜用氯霉素、四环素、氟喹酮类，慎用复方磺胺甲硝唑和氨基糖苷类）和学龄前儿童予以治疗；保证每天尿量1500ml12.急性肾衰竭（ARF）：急性肾小管坏死（最常见），临床表现：起始期维持期（少尿期）：7到14d，急性肾衰全身症状中消化系统症状（最早出现），高钾血症是少尿期的重要死因，代谢性酸中毒，低钠血症恢复期；治疗：“量入为出”：每天进液量=前一天尿量+500ml；高钾血症用10%葡萄糖酸钙10到20ml、5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠100到200ml13.慢性肾衰竭（CRF）：四期：肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期；心力衰竭（慢性肾衰常见死亡原因）；胃肠道症状食欲不振（最早期表现）；肾移植（最有效治疗终末期肾衰竭）14.当內生肌酐清除率20ml/min，蛋白质摄入量40g/d或0.7g/（kgd）的优质蛋白血液内科1. 伴出血高热病人禁止酒精擦浴；维持室温20到24，湿度55%到60%；2. 小细胞低色素性贫血：缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血正常细胞性贫血：再生障碍性贫血、急性失血性贫血、溶血性贫血大细胞性贫血：巨幼细胞性贫血（叶酸或维生素B12缺乏）3. 轻度贫血：血红蛋白（Hb）90g/L，症状轻微中度贫血：60到90g/L，活动后感心悸气促重度贫血：30到59g/L，静息状态下仍感心悸气促极重度贫血；贫血：临床表现：疲乏、困倦、软弱无力（最常见、最早），皮肤黏膜苍白（最突出）；检查：网织红细胞4. 缺铁性贫血（IDA）：病因：铁缺乏，导致血红蛋白合成减少；正常成人每天造血需铁量为20到25mg，成人每天需从食物中摄取1到2mg铁，十二指肠及空肠上段：吸收铁的主要部位；铁需要量增加而摄入量不足：是妇女儿童缺铁性贫血的主要原因；慢性失血：成人缺铁性贫血最常见和最重要原因；临床表现：皮肤干燥，反甲或匙状甲，口角炎，舌炎，舌乳头萎缩，异食癖；检查：骨髓铁染色（确诊）；治疗：口服（首选）5. 铁的吸收：牛奶、浓茶、咖啡可妨碍铁的吸收含维生素C的食物、乳酸或稀盐酸有助于铁的吸收避免同时服用抗酸药（碳酸钙和硫酸镁）以及H2受体拮抗剂；口服铁剂：饭后或餐中服用，反应强烈者宜减少剂量或从小剂量开始，用吸管（避免牙齿染黑），服铁剂期间，粪便会变黑6. 巨幼细胞性贫血（MA）：缺乏叶酸或维生素B12，我国以叶酸缺乏为主；临床表现：食欲不振等胃肠道症状，口角炎、舌炎、舌乳头萎缩而令舌呈“镜面样舌”或“牛肉样舌”；骨髓象：“幼核老浆”7. 再生障碍性贫血（AA）：以青壮年多见，男多于女；病因：药物及化学物质（最常见）；临床表现：与全血细胞减少有关，主要为进行性贫血、出血、感染，但无肝、脾、淋巴结肿大；骨髓象（确诊）8. 溶血性贫血（HA）：发病机制：红细胞膜异常与缺陷；临床表现:贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增高及骨髓中红系造血细胞代偿性增生；急性溶血尿液呈浓茶样或酱油样色9. 生理性止血：血管收缩血小板粘附及血栓形成血液凝固；人体有12种凝血因子，除外，都存在于新鲜血浆中；生理性凝血：凝血和酶（凝血酶原酶复合物）的形成凝血酶原的激活纤维蛋白的生成；外源性凝血途径：以凝血因子开始内源性凝血途径：以凝血因子开始；抗凝血酶（最主要的抗凝物质）；肝素（由肥大细胞与嗜碱性细胞产生，抗凝作用：通过增强抗凝血酶的活性间接发挥抗凝作用）10.特发性血小板减少性紫癜(ITP):自身免疫性血小板减少性紫癜，颅内出血（主要死因）；临床表现：以自发性皮肤、粘膜及内脏出血、血小板计数减少、生存时间缩短和抗血小板自身抗体形成；治疗：糖皮质激素（首选）；糖皮质激素作用：抗过敏抑制免疫反应降低毛细血管通透性11.弥散性血管内凝血（DIC）：临床表现：出血（最常见），低血压、休克或微循环障碍、栓塞、溶血；治疗：肝素（首选）12.白血病：分类：急性白血病慢性白血病；急性白血病：骨髓和外周血中以原始和早期幼稚细胞为主；临床表现：贫血（首发，进行性加重），发热（最常见），继发感染（以口腔黏膜、牙龈、咽峡最常见），出血，可有轻中度肝脾大，骨骼、关节疼痛，中枢神经系统白血病（CNSL）：白血病髓外复发的主要根源；骨髓穿刺检查（确诊）；静脉炎护理：静注化疗药前，先用NS冲管，确定针头在血管内静注时边抽回血边注药当有多种药物给予时，先用刺激性强的药物输注完再用NS10到20ml冲管如果药液外渗，立即停止注入，边回抽边退针，不宜立即拔针局部用NS+DXM多处皮下注射；慢性白血病（CML）：骨髓和外周血中多为较成熟细胞和成熟细胞；临床表现：巨脾（最突出）；治疗：羟基脲（首选）；化疗期间每天饮水量3000ml，保证每小时尿量150ml/13.淋巴瘤：分类：霍奇金淋巴瘤（HD）非霍奇金淋巴瘤（NHL）；临床表现：多以无痛性、进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大（首发），发热，皮肤瘙痒，酒精疼痛，组织器官受累；淋巴结活检（确诊）；14.多发性骨髓瘤：病因：骨髓内浆细胞克隆性增生；临床表现：骨痛（最常见，多在腰骶部），病理性骨折，可见肝脾轻中度肿大；骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的表现：继发感染贫血和出血高粘滞血症淀粉样变和雷诺现象内分泌笔记1. 甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌降钙素(CT):抑制骨钙的的再吸收；甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）：促进破骨细胞活动，增加骨钙的再吸收；PTH、CT和1，25-二羟维生素D3共同调节体内钙磷代谢；2. 肾上腺分为肾上腺皮质和肾上腺髓质，肾上腺皮质分泌糖皮质激素（皮质醇）和盐皮质激素（醛固酮和性激素）肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素3. 单纯性甲状腺肿：地方性甲状腺肿；病因：碘缺乏（主要原因）；临床表现：主要是甲状腺肿大，表现光滑、质地较软、无压痛，如压迫气管，呼吸困难；如压迫食管，吞咽困难；如压迫喉反神经，声音嘶哑；胸骨后甲状腺肿引起上墙静脉回流受阻，出现面部青紫、肿胀、颈胸部浅静脉扩张；4. 甲状腺功能亢进（甲亢）：Graves病（GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿（最常见）；病因：TSAb与TSH受体结合产生类似TSH（促甲状腺激素）的生物学效应；临床表现:高代谢综合征、易怒、失眠等精神症状、甲状腺肿大（弥漫性、对称性、质软、无压痛），甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，突眼；特殊临床表现：甲状腺危象：甲状腺毒症急性加重淡漠型甲状腺功能亢进症：多见于老年人，多无明显症状，神志淡漠明显消瘦等胫前粘液性水肿；检查：血清总甲状腺素（TT4）：判定甲状腺功能最基本筛选指标血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标促甲状腺激素（TSH）测定：反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标；控制甲亢：抗甲亢药物（ATD）治疗(首选)；放射性I131治疗：适应证：中度甲亢年龄在25岁以上经抗甲状腺药物治疗无效或对其过敏者合并心、肝、肾等疾病不易手术或不愿手术者禁忌证：妊娠、哺乳期妇女年龄在25岁下严重心肝肾衰竭或活动性肺结核外周血白细胞在3*10的九次方以下或中性粒细胞低于1.5*10的九次方/L重症浸润性突眼甲状腺危象5.甲状腺功能减退（甲减）：临床表现：粘液性水肿6.Cushing综合征：以垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进（最常见）；临床表现：满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压和骨质疏松；以女性发病多见7.嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织；释放大量儿茶酚胺；临床表现：高血压（最主要）8.糖尿病（DM）:分类：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型和妊娠糖尿病；2型糖尿病发病机制：胰岛素抵抗（IR）胰岛素分泌缺陷；临床表现：多尿（渗透性利尿）、多食、多饮和体重减轻，皮肤瘙痒；并发症：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）：呼吸深快，有烂苹果味高渗性非酮症糖尿病昏迷感染；慢性并发症：糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变：糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变：周围神经病变（最常见），肢端有袜子或手套状分布糖尿病足：冷酸麻疼，间歇性跛行；空腹血糖7.0mmol/L为糖尿病；GHbA1（糖化血红蛋白A1）测定：反应取血前8到12周血糖的总水平；OGTT（口服葡萄糖耐量试验）11.1mmol/L为糖尿病；胰岛素使用注意事项：长、短效或中、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素保存：未开封的放于冰箱4到8冷藏，正在使用的不用放入冰箱，使用28天避免过冷、过热、太阳直晒皮下注射，经常更换部位注射，必须与上一次注射部位相距2cm以上，选择无硬结的部位风湿免疫笔记1. 风湿病：关节疼痛（首发、最常见）2. 类风湿关节炎（RA）：可侵犯任何关节，以近端（指尖、掌间、腕关节）等小关节多见，呈对称性，持续性疼痛，活动后减轻；骨关节炎（OA）：多侵犯远端（指尖、第一腕掌、膝、踝）多见，活动后加剧；强制性脊柱炎（AS）：主要侵犯脊柱中轴关节，以髋、膝、踝关节受累（最常见），多为不对称性，持续性疼痛；风湿性关节痛多呈游走性；痛风多累及单侧第一趾关节3. 晨僵：判断滑膜关节炎活动性客观指标；风湿皮肤护理忌用碱性肥皂；有皮疹、红斑或光敏感者，外出时遮阳，忌日光浴；避免接触刺激性物品4. 系统性红斑狼疮（SLE）：病因：免疫复合物的形成及沉积；病理特征性变化：狼疮小体（苏木紫小体）“洋葱皮样”病变狼疮性肾炎；临床表现：蝶形红斑（鼻梁和双颧峡部呈蝶形分布的红斑）关节痛（不对称，间歇性）肾损害（大量蛋白尿、管型尿、氮质血症、水肿和高血压）SLE死亡常见原因胰腺炎、肠穿孔和肠梗阻是SLE发作信号淋巴结和脾肿大视网膜血管炎；诊断SLE:特异性最高：抗Sm抗体确诊SLE和判断活动性：抗dsDNA抗体5. 类风湿关节炎（RA）：基本病理改变：滑膜炎；临床表现：对称性关节炎（以腕关节、近端指尖关节、掌指关节及趾关节最常见）晨僵（突出表现，持续1h）关节痛（首发）晚期：“鹅颈样”畸形类风湿结节（关节隆突部以及经常受压部位）传染病笔记1. 传染病四个基本特征：病原体传染性流行病学特征：流行性季节性地方性感染后免疫；流行过程三个基本条件：传染源传播途径易感人群2传染病分类：甲类：鼠疫、霍乱乙类：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒、疟疾、猩红热、甲型H1N1等丙类：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病等3.隔离的种类：严密隔离（黄色标志）：肺鼠疫、霍乱、肺炭疽、传染性非典型肺炎、人禽流感流行性感冒呼吸道隔离（蓝色标志）：麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性腮腺炎、白喉消化道隔离（棕色标志）：伤寒、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、甲型肝炎接触隔离（橙色标志）：狂犬病、破伤风血液/体液隔离（红色标志）：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾、回归热；高压蒸气灭菌（最常用）4.感染性发热（传染病最常见、最突出症状）；热型：稽留热（T39且24h内变化1）：伤寒弛张热（24h内变化1，但最低未达到正常）：败血症、伤寒缓解期、肾综合征出血热间歇热（24h体温波动于高温和正常之间）：疟疾回归热（高温持续数日后自行消退，过几日后又出现）：布氏菌病5.物理降温：中枢神经系统感染：用冰帽、冰袋冷敷头部或大动脉走行处25%到50%的酒精擦浴：高热、烦躁、四肢肢端灼热的病人32到35温水擦浴：高热伴寒战、四肢肢端厥冷的病人冷（温）盐水灌肠：中毒性痢疾病人冬眠疗法：高热惊厥病人；降温注意：冷敷避免长期在一个部位，防止冻伤注意微循环障碍，有脉搏细数、面色苍白、四肢厥冷的病人，禁用冷敷和酒精擦浴对全身发疹或有出血倾向的病人禁用温水或酒精擦浴应用药物降温，温度不宜降的太低应用冬眠疗法降温前，先补充血容量，用药过程避免搬动病人6.水痘的皮疹：集中于躯干，呈向心性分布；麻疹和猩红热：从颈部、耳后开始，自上而下蔓延；麻疹首先出现粘膜斑；猩红热有帕氏线；有皮疹的病人禁用肥皂水和酒精擦洗7.病毒性肝炎：甲型与戊型肝炎：发病前2周和起病后1周传染性最强，经粪-口途径传播；乙型、丁型和丙型：传染性贯穿整个过程，经体液和血液传播；分类：急性肝炎：急性黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎慢性肝炎；确诊甲型肝炎：血清抗-HAV-IgM；HBV感染后3周血中首先出现HBsAg;8.艾滋病：性接触传染（主要传播途径）；艾滋病分期：急性感染期（I期）无症状感染期（期）持续性全身淋巴结肿大期（期）：除腹股沟淋巴结以外艾滋病期（期）9.伤寒：发病2到4周（传染性最强）；病理改变：全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应；回肠下段淋巴组织病变（最常见）；潜伏期：10到14天；临床表现：持续性发热（最早出现），相对缓脉，神经系统与消化道中毒症状、肝脾大、玫瑰疹（7到13天）及白细胞减少；并发症：肠出血（最常见）和肠穿孔（最严重，好发回肠末段，X线检查隔下有游离气体）确诊：血培养；肥达试验；第三代喹诺酮类药物（首选）；对病人和带菌者