老静脉血栓栓塞性疾病的综合干预

老年静脉血栓栓塞性疾病综合干预,四川大学华西医院 老年医学中心 葛宁,干预目的,及时识别高危人群，尽早给予血运重建及预防血栓的形成，减少临床心脑血管事件发生和致残率、致死率，缩短住院时间。,评估,对内科（包括中风）患者预防血栓治疗之前应该评估栓塞和出血的风险。 强烈推荐，中等质量证据2011年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南,目前评估工具的局限性：缺乏有效的验证工具；临床上决定是否对一个患者进行血栓预防通常建立在有关VTE和出血风险的基础上。,大的出血事件包括：,血色素下降2g/l；输血量2U；或者是危及生命的出血；,HAS-BLED出血风险量表,积分3分提示出血高危,2010年ESC房颤危险度评分和出血风险评估标准,预防措施,药物干预 肝素类； 维生素K拮抗剂；物理干预,肝素类,内科住院患者应该使用肝素或相关的药物预防血栓,除非出血的风险超过了预防的获益。 级别：强烈推荐 中等质量的证据 2011年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南,几乎所有的研究都是评价住院患者的肝素治疗；肝素与低分子肝素临床利弊方面并没有显著的统计学差异；磺达肝素没有跟肝素比较过；,预防性抗凝治疗临床证据,内科静脉肝素预防血栓方案,2011年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南,阿司匹林,不建议单独使用阿斯匹林预防VTE；理由：支持抗血小板药物的临床研究规模小， 设计有缺陷，结果不一致。,维生素K拮抗剂（VKAs）,VKAs是有效的预防措施之一； 由于VKAs是长期治疗的主要药物而起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。华法林的剂量：INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0,物理预防,逐步加压弹力袜的机械预防 理由：并不能有效预防静脉血栓的发生和减少死亡率，反而导致远端皮肤的损伤；间歇充气加压 外科病人有益 内科患者尚缺乏证据,启示录,临床医生在决定是否使用VTE预防性治疗之前必须评估其风险和获益；一些患者没有进行VTE预防性治疗可能是正确的，因为估计其风险和获益很小或者不清楚；以所有患者作为目标的急进性措施是不恰当的；,抗栓治疗,下肢急性DVT早期抗凝治疗,急性DVT者，推荐早期VKA与LMWH、UFH或 Fondaparinux联用，优于延迟VKA使用(1A)应用LMWH，UFH或 fondaparinux至少5天，直到INR2.0并持续24小时以上(1C),疗程,继发于一过性（可逆性）危险因素的DVT患者，推荐 VKA 3个月疗程治疗优于短程的抗凝治疗(1A),特发性的DVT患者，推荐VKA治疗至少持续3个月 (1A) ，3个月后，评估长期抗凝治疗的利弊。对于首发即为近端血栓的、无出血危险因素、抗凝监测条件具备，推荐长期抗凝(1A) 。对于再次发作的特发性血栓患者，推荐长期抗凝治疗(1A) 。首发的孤立远端血栓的特发DVT ，推荐3个月抗凝优于无限期抗凝(2B)。,癌症患者DVT ，推荐长期抗凝的头3-6月使用 LMWH(1A) ，随后无限期用VKA或LMWH抗凝或直至癌症治愈 (1C),接受长期抗凝的患者，应定期对进一步抗凝治疗行风险/获益 评估(1C)。意外发现的无症状DVT ，推荐按有症状DVT的早期及长期抗凝治疗(1C)。,急性肺动脉栓塞（PE）的初期治疗,急性PE病人应常规评估是否溶栓治疗临床高度疑似的PE患者，在等待明确诊断阶段,推荐抗凝治疗(1C),方案,急性PE ，推荐从第一天起， VKA与UFH或 LMWH或Fondaparinux联用，优于VKA延迟应用(1A)，到INR2.0 ，并维持至少24小时后停用上述药物,急性PE的长期治疗,继发于可逆性危险因素的PE ，推荐3个月的 VKA治疗优于短程的(1A)特发性的PE ，推荐至少3个月的VKA治疗 (1A) ， 3个月后，所有特发性的PE患者应予重新评价长期抗凝的利弊(1C),经过第一个疗 程（3月）VKA治疗后，若出血的危险不存在，有监测条件，推荐长期抗凝(1A)。对无诱因的再发VTE（静脉血栓栓塞性疾病），推荐长期抗凝(1A),癌症患者合并PE ，推