RTD慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案

I级高血压合并CKD患者storyline,治疗需求:高血压与CKD并存比例高，且24小时血压变异性升高增加糖尿病患者心血管和肾脏损害风险，因此需要平稳降压高血压增加蛋白尿发生风险，需要降低蛋白尿，延缓肾病进展，降低心血管事件缬沙坦24小时平稳降压：降压疗效与氨氯地平相当，更平稳控制24小时血压平滑指数优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦缬沙坦降低蛋白尿，全程保护心血管和肾脏预防蛋白尿发生，降低微量和大量蛋白尿较安慰剂延缓肾病患者eGFR下降心血管保护证据丰富缬沙坦有效平稳控制血压，降低蛋白尿，延缓肾病进展，请您为下一个新诊断的高血压合并蛋白尿的患者处方缬沙坦,代文：平稳降压全程保护慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案,我国高血压与CKD并存比例高,ChinaStatus:中国门诊高血压患者治疗现状登记研究采用多中心横断面临床流行病学调查，对5086例门诊高血压患者进行流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率及其影响因素。,胡大一等.中华心血管病杂志.2010;38(3):230-41.ZhangLX,etal.Lancet2012;379:815822,合并比例(%),eGFR60ml/min.1.732(n=1185),白蛋白尿(n=3517),通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本，进行横断面研究，所有47204例入选人群完成问卷调查（包括生活方式、病史等）、血压测定、血清及尿液标本采集，应用Logistic回归模型分析与慢性肾脏病相关的因素,慢性肾病(CKD)定义：eGFR60ml/min.1.732和(或)蛋白尿,我国高血压患者合并CKD比例高达18.4%,我国CKD患者合并高血压比例高,高血压增加CKD患者肾脏和心血管损害风险,来自日本的10项以社区为基础的队列研究的数据，共30657名40-89岁之前无CVD或肾衰的受试者，平均随访7.4年，评估GFR下降与CVD风险之间的相关性。上图为肌酐清除率(GFR)60ml/min/1.732的心血管风险。,ZhangLX,etal.,NephrolDialTransplant2007;22:1093-9.NinomiyaT,etal.Circulation.2008;118:2694-701,研究纳入2353例北京社区人群，调查CKD的流行情况和相关危险因素。,随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加,P=0.000,P=0.000,随着血压升高，CKD患者心血管疾病发生风险增加,CKD患者24小时血压变异性增加,纳入73例糖尿病和73例糖尿病肾病3期患者(30mg/24h尿白蛋白排泄率300mg/24h)，评估动态血压是否是糖尿病肾病的预测因子,JianG,etal.JIntegrNephrolAndrol.2014;1:29-32,高血压存在RAS激活促进蛋白尿的发生发展导致心血管和肾脏疾病,ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:18831885,微量白蛋白尿和全身血管内皮病变同步，预示全身血管病变,高血压,24小时血压变异性升高，导致心血管及肾脏疾病,24小时血压变异性,心血管事件增加：心肌梗死心衰住院心血管死亡/全因死亡,肾脏事件增加微量白蛋白尿进展、蛋白尿肌酐清除率(eGFR)下降进展为终末期肾病(ESRD),*心脏、血管、肾脏亚临床损伤,Parati,G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2013;10:143-155,亚临床靶器官损害*,高血压合并CKD患者的治疗需求,高血压合并CKD患者特点：并存比例高高血压增加CKD患者心血管和肾脏损害风险24h血压变异性预测心血管和肾脏疾病风险,+,权威指南推荐：RASI为高血压合并CKD/蛋白尿患者首选降压药物,中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8)701-743ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34,21592219RydnL,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.中华医学会糖尿病分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7):447-498AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37(Supplement1)：S14-S80KDIGO.KidneyIntSuppl2012;2:337-414.,RAS抑制剂的杰出代表缬沙坦，高选择性阻断AT1受体，强效抑制RAS,FerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.,对AT1/AT2受体的选择性,平稳降压,以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳控制24小时血压,缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当,以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳、长效控制24小时血压,1.Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696.2.Palatini,etal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.,多中心、双盲、随机、对照研究，纳入690例轻至中度高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗4周，如果控制不佳，缬沙坦可联合氢氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg继续治疗8周。上图为治疗4周后结果。,随机、双盲、对照、平行组研究，纳入310例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗4周，如果血压未获得治疗反应，则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至10mg治疗8周。此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行,治疗12周后，在总体和获得治疗反应的人群中，以缬沙坦为基础的治疗T/P及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗，尤其是获得治疗反应的人更明显,平稳降压,缬沙坦T/P比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦,DestroM,etal.AdvancesinTherapy.2005;22(1):32-43Fogarietal.CurrTherapeutRes.2002;63(1)1-14.,*P.05,P95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周,治疗2周的T/P比值,平稳降压,缬沙坦平滑指数高于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平稳降压,*P95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周,Destroetal.AdvTher2005;22(1):32-43Fogarietal.CurrTherapeutRes.2002;63(1)1-14.,平稳降压,*P0.001vs氯沙坦和替米沙坦,DzauV.JHypertensSuppl.2005;23(1):S9-17.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.LocatelliF,etal.CurrMedResOpin2009;25(12):2933-49.,缬沙坦降低白蛋白尿，全程保护肾脏,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,KVT,多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预,缬沙坦预防微量白蛋白尿的发生,TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护肾脏,Vibertietal.Circulation2002;106:6728,缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者微量白蛋白尿,MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护肾脏,HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216,较大剂量缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿,DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护肾脏,缬沙坦改善中国高血压合并糖尿病/非糖尿病肾病患者白蛋白尿水平,多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/gCr或女性31mg/gCr且50%,大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿,患者比例（%）,与非糖尿病患者相比，*P0.01，*P1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受缬沙坦80mg/d或安慰剂治疗104周,两组患者基线特征相似，研究过程中缬沙坦组平均血压为92.7mmHg，安慰剂组为100.9mmHg（组间P140mmHg，则加用氨氯地平，治疗1年；研究过程中缬沙坦组和安慰剂组血压控制相当。,P0.01,SuzukiH,etal.AdvPeritDial.20031959-66,较基线左室肥厚指数变化(g/m2),(可服用氨氯地平),缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护心血管,Val-HeFT研究二次分析：缬沙坦降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率,AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.,注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；CKD定义：eGFR50%。这项研究充分证实了代文对于中国高血压合并糖尿病/非糖尿病肾病患者的降低蛋白尿、保护肾脏的作用,我们需要强化的核心信息,我们需要强化的核心信息,2.CKD患者在进展到终末期肾病阶段前大部分已死于心血管疾病，在治疗CKD同时心脏保护必须重视。代文是拥有最多证据的ARB,全面干预心血管事件链,我们需要强化的核心信息,2.代文针对于蛋白尿的有效靶剂量是40mg320mg,随着剂量的增加疗效显著增加，而且剂量达到640mg时仍具有很好的安全性DROP研究结果显示:缬沙坦160-320mg均较基线显著降低蛋白尿，但缬沙坦320mg降低蛋白尿的幅度显著大于缬沙坦160mg。DROP研究充分说明缬沙坦改善白蛋