儿童呼吸系统疾病与肺高压

,儿童呼吸系统疾病与肺高压,1/21/2018,目 录,儿童肺高压概述儿童呼吸系统疾病与肺高压诊断治疗病例分享,1/21/2018,儿童肺高压(pulmonary hypertension,PH ),PH是以肺循环阻力升高为特点的一组疾病（肺动脉血流量增加 、肺周围血管阻力增加 、肺静脉压增高），可导致右心室负荷增大、右心功能衰竭儿童PH缺乏典型、特异的临床表现，明确诊断多已是中晚期，严重影响生存率及生活质量提倡早筛查、早诊断、早干预,1/21/2018,PH 定义,PH：海平面安静状态下，右心导管检查测定肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure,mPAP) 25mmHg肺动脉高压(PAH) ：PH基础上，肺毛细血管楔压 15mmHg或肺血管阻力(pulmonary vascular resistance,PVR)3wood单位,1/21/2018,PH 国际关注及分类,我国缺乏儿童PH流行学数据2008年WHO 初步分类2011年巴拿马儿童肺血管研究会议 欧洲公布新的PH专家共识指南2013年尼斯会议 1 PAH 2 左心疾病相关性PH 3 肺部疾病和/或低氧相关性PH 4 慢性血栓栓塞性PH 5 不明原因和/或多种因素相关PH,1/21/2018,1/21/2018,1/21/2018,1/21/2018,儿童PH病因,儿童最常见的第2大类其次为第1大类、第3 大类PH，第4、5大类少见,1/21/2018,肺部疾病和(或)缺氧所致的PH,慢性阻塞性肺疾病间质性肺疾病其他同时存在限制性和阻塞性通气障碍的肺疾病睡眠呼吸肺障碍肺泡低通气综合征慢性高原病肺发育性疾病,1/21/2018,PH相关的常见呼吸道疾病,腺样体肥大及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 间歇性低氧，觉醒和胸内压力的波动，导致神经激素刺激，氧化应激和炎症间质性肺疾病 内皮素系统、转化生长因子-1、结缔组织生长因子活化及氧化应激支气管肺发育不良 受损血管影响换气功能，导致低氧血症、肺血管阻力增加囊性纤维化、肺朗格罕细胞组织细胞增生症 肺泡低氧血症、酸中毒、高碳酸血症 ，囊性肺破坏、气道瘢痕和 肺血管重构,1/21/2018,喘息性疾病与PH,喘息性疾病在儿童呼吸道疾病中十分常见临床常见疾病包括毛细支气管炎、喘息性支气管炎、 喘憋性肺炎、支气管哮喘、闭塞性毛细支气管炎、 慢性间质性肺疾病、肺纤维化等近年来发病率及合并PH的病例呈逐年上升趋势，反复喘息、迁延不愈,1/21/2018,发病机制、病理基础,长期缺氧导致肺动脉平滑肌细胞增生、中膜增厚，外周小血管机化以及细胞外基质增多。多种血管活性分子（内皮素、血管紧张素、前列环素、一氧化氮、一氧化碳、硫化氢及二氧化硫等）及离子通道、信号通路参与。,1/21/2018,1/21/2018,左图：正常肺肌型动脉，具有内、外双层弹力板及薄肌肉层（*示中间肌肉层 ）(ET+VG200),右图：PAH I级（可逆性）病变： 肺肌型动脉中层增厚，动脉增多呈线圈状（ET+VG200）,1/21/2018,诊 断,症 状 婴幼儿食欲差、生长发育迟缓、倦怠、多汗气急、心动过速、易激惹、阵发性哭闹、用力后出现发绀儿童活动后气急、乏力、晕厥反复喘息、干咳、胸痛、胸闷、咯血、头晕腹胀,1/21/2018,诊 断,体 征心前区隆起，并有抬举感听诊：PAH可有P2亢进、三尖瓣 关闭不全引起三尖瓣区收缩期反流性杂音右心衰竭：颈静脉充盈或怒张、 肝肿大、腹水、下肢水肿艾森曼格综合征：中央型发绀 和（或）杵状指,1/21/2018,诊 断,辅助检查 1、心电图 87%提示右室肥厚，79%出现电轴右偏，但敏感性、特异性低,1/21/2018,诊 断,2、胸片右房、右室扩大肺动脉段凸出、右下肺动脉扩张截断现象：肺门血管影粗密、外周肺血管稀疏，有时呈枯枝样改变左心疾病所致PH常有肺淤血征象,1/21/2018,诊 断,3、超声心动图 筛查PH最重要的无创性检查方法不合并肺动脉口狭窄、肺动脉闭锁及右室流出道梗阻时，肺动脉收缩压(sPAP)右室收缩压(RVSP)，通过收缩期右室、右房压差来估测RVSP优点：与右心导管具有良好的相关性，可用来评估PH 严重程度及预后，评估右室功能，随诊局限性：比右心导管测量值高约10mmHg，不能用于 轻度及无症状PH的筛查,1/21/2018,诊 断,提示PH的征象： 三尖瓣反流速度增加、肺动脉瓣反流速度增加、右室射血到肺动脉加速时间缩短、右房室扩大、室间隔形状及功能异常、右室壁增厚及主肺动脉扩张等,1/21/2018,诊 断,4、右心导管术 金标准右心功能正常者相对安全，对右心衰者易诱发PAH危象心功能稳定、做好并发症准备获取准确、完整的资料,1/21/2018,诊 断,5、肺功能、血气分析肺功能：有助于发现潜在的肺实质或气道疾病。表现为呼吸中期流速下降，NO弥散功能轻中度下降，肺总量和残气量往往正常。血气分析：PO2一般正常或仅轻度下降，PCO2往往下降，与肺泡过度通气有关,1/21/2018,诊 断,其他胸部CT及CT血管造影肺通气灌注扫描睡眠监测心脏MRI血液学检查及自身免疫抗体检查腹部超声急性肺血管扩张试验肺动脉造影检查,1/21/2018,诊断策略及流程,病史、症状、体征提示PH可能,超声心动图、胸片、心电图提示PH,考虑儿童最常见PH原因（先心病、左心疾病、呼吸系统疾病）,PH可能性不大,病史、体征、危险因素、肺功能检查,确诊为先心病、左心疾病、呼吸系统疾病,不合并重度PH、右心功能不全,治疗原发病,合并重度PH、右心功能不全,专业医师诊治,是,否,是,否,否,肺通气、灌注扫描是否存在不匹配的灌注缺损,1/21/2018,治 疗,一般治疗支持治疗肺血管扩张剂房间隔造口术和降主动脉-左肺动脉分流术肺移植PAH治疗策略,1/21/2018,一般治疗,运动康复训练避免海拔高造成低氧预防感染心理治疗,1/21/2018,支持治疗,氧疗口服抗凝剂利尿剂正性肌力药物,1/21/2018,肺血管扩张剂,钙通道阻滞剂（CCBs）前列环素类似物：伊前列醇、曲前列地尔5型磷酸二酯酶抑制剂：西地那非内皮素受体拮抗剂：波生坦吸入NO早期联合用药,1/2