第七章 妊娠合并症孕妇护理

第七章妊娠合并症孕妇的护理,袁照,妇产科护理,学习目标,1.掌握妊娠合并心脏病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并急性病毒性肝炎、妊娠合并贫血的护理评估及护理措施；妊娠合并心脏病的常见护理诊断/问题。2.熟悉妊娠合并糖尿病、妊娠合并急性病毒性肝炎、妊娠合并贫血的常见护理诊断/问题。3.了解妊娠、分娩与心脏病的相互影响；妊娠与糖尿病的相互影响；妊娠与病毒性肝炎的相互影响；缺铁性贫血对孕妇的影响；妊娠合并心脏病、妊娠合并急性病毒性肝炎的护理目标及护理评价。,妇产科护理,目录,妇产科护理,第一节妊娠合并心脏病病人的护理第二节妊娠合并糖尿病病人的护理第三节妊娠合并急性病毒性肝炎病人的护理第四节妊娠合并贫血病人的护理,第一节妊娠合并心脏病,妊娠期、分娩期及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。处理原则：经评估能耐受妊娠和分娩者，妊娠后必须密切监护；不宜妊娠者若已妊娠，应在妊娠早期行治疗性人工流产。,妇产科护理,【妊娠、分娩与心脏病的相互影响】,（一）妊娠、分娩对心血管系统的影响（二）心脏病对胎儿的影响（三）心脏病对分娩的影响,妇产科护理,（一）妊娠、分娩对心血管系统的影响,1.妊娠期孕妇血容量于妊娠第6周开始增加，至3234周达高峰，较妊娠前增加3045。此外，妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，出入心脏的大血管扭曲，机械性地增加心脏负担，更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。,妇产科护理,（一）妊娠、分娩对心血管系统的影响,2.分娩期为心脏负担最重的时期。在第一产程，子宫收缩能增加周围循环阻力，血压稍升高，且每次宫缩时约有250500ml液体被挤入体循环，因此全身血容量增加，中心静脉压升高。第二产程时，除子宫收缩外，产妇屏气用力，先天性心脏病患者可因肺循环阻力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现紫绀。第三产程胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液进入全身循环，回心血量增加。同时腹压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化。,妇产科护理,（一）妊娠、分娩对心血管系统的影响,3.产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使部分血液进入体循环外，孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环，此时的血容量暂时性增加，仍要警惕心力衰竭的发生。,妇产科护理,（二）心脏病对胎儿的影响,不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产几率高。某些治疗心脏病药物对胎儿也存在潜在的毒性反应。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。,妇产科护理,（三）心脏病对分娩的影响,1.可以妊娠：心脏病不影响受孕。心脏病变轻、心功能级，无心力衰竭史、无其他并发症者可以妊娠。2.不宜妊娠：心脏病变重、心功能级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，妊娠期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。年龄35周岁，心脏病病程长，也极易发生心力衰竭，不宜妊娠。,妇产科护理,【护理评估】,（一）健康史详细询问有无心脏病史、心力衰竭史、风湿热病史及既往心功能状态。了解有无妊娠期高血压疾病、重度贫血、上呼吸道感染等诱发心力衰竭的因素。,妇产科护理,（二）身体状况1.一般状况询问病人劳累后是否有心悸、气短、疲乏无力、进行性呼吸困难，是否存在夜间憋醒、端坐呼吸，胸闷、胸痛及咳嗽、咯血、发绀等。心脏听诊是否有级以上舒张期杂音或级以上粗糙的全收缩期杂音，严重心律失常等。2.心功能分级纽约心脏病协会依据患者生活能力状况，将心脏病孕妇心功能分为4级3.心力衰竭表现,妇产科护理,（三）心理-社会状况病人因担心自身患病影响胎儿健康而有自责、自卑感。因担心自身和胎儿的生命安全而焦虑。（四）辅助检查1.心电图显示严重的心律失常。2.超声心动图显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等。,妇产科护理,【常见护理诊断/问题】,1.潜在并发症：心力衰竭、胎儿窘迫。2.活动无耐力与心输出量下降有关。3.焦虑与担心胎儿和自身安全有关。,妇产科护理,【护理目标】,1.病人无发生心力衰竭、胎儿窘迫等并发症，并发症得到及时发现和纠正，顺利度过妊娠、分娩、产褥期。2.病人活动耐力增加，疲乏减轻，基本生活需求得到满足。3.病人的紧张、恐惧心理减轻或消失，积极配合治疗和护理。,妇产科护理,【护理措施】,（一）严密监护，防治并发症1.妊娠期护理（1）不宜妊娠的心脏病孕妇，说服其在妊娠12周前行治疗性人工流产，并指导坚持避孕。（2）加强产前检查及家庭访视,妇产科护理,2.分娩期护理剖宫产者的护理：对胎儿偏大、产道条件不佳及心功能级，不能经阴道分娩者，做好剖宫产的术前准备、术中配合及抢救新生儿窒息的准备。术中、术后应严格限制输液量。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。,妇产科护理,经阴道分娩者的护理：1）临产后安慰鼓励产妇，消除紧张情绪，必要时遵医嘱肌注地西泮、哌替啶等镇静剂。2）严密观察产程进展和胎儿情况，常规吸氧，随时评估心功能状态，正确识别早期心衰征象。3）如发生心衰，立即高流量加压给氧，遵医嘱给予乙酰毛花甙（西地兰）0.4mg加入25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射，必要时46小时重复给药一次。,妇产科护理,4）第二产程避免产妇屏气用力，协助医生行阴道助产缩短产程，做好抢救新生儿窒息的各种准备。5）胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降诱发心力衰竭；出血较多时可静脉注射或肌注缩宫素1020U加强宫缩，禁用麦角新碱，以防静脉压增高诱发心衰；遵医嘱输血、输液时应减慢速度。,妇产科护理,3.产褥期护理（1）产后3日内尤其24h内需绝对卧床休息，必要时遵医嘱给予镇静剂；密切监护生命体征，正确识别心衰征象。（2）心功能级或以上者不宜哺乳，指导产妇退奶及人工喂养新生儿的方法。（3）有便秘者按医嘱给缓泻剂，防止用力排便诱发心衰。（4）不宜再妊娠者可在产后1周行绝育术。（5）做好会阴护理，每日测体温4次，注意观察伤口、子宫复旧、恶露、乳房等情况，发现感染征象及时报告。（6）新生儿按高危儿加强护理。,妇产科护理,（二）减轻疲乏合理安排活动与休息，每日保证至少10小时睡眠，中午宜休息12小时，采取左侧卧位或半卧位。根据心功能状况限制体力活动，避免劳累。（三）心理护理提供安静、舒适的休息和分娩环境，多与病人及家属沟通，耐心听取诉说，及时提供信息，消除其思想顾虑和紧张心理，增强信心。,妇产科护理,（四）健康指导1.帮助病人及其家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，积极配合治疗。2.不宜妊娠者，嘱其严格避孕或采取绝育措施，并指导避孕方法；可以妊娠者，告知加强产前检查的必要性及检查时间，教会孕妇自我监测心功能和胎动方法，出现心衰或胎儿窘迫征象及时就诊。3.合理饮食及休息，避免便秘、劳累、情绪激动，预防感冒，以免诱发心衰。,妇产科护理,【护理评价】,1.孕妇有无发生心力衰竭、胎儿窘迫等并发症，并发症是否得到及时发现和纠正。2.孕产妇疲乏是否减轻，生活需求是否得到满足。3.孕产妇焦虑是否减轻或消失。,妇产科护理,第二节妊娠合并糖尿病病人的护理,【概述】妊娠合并糖尿病包括两种情况：一种称糖尿病合并妊娠，是在原有糖尿病的基础上合并妊娠；另一种称妊娠期糖尿病，为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，糖尿病孕妇中90%以上为后者。,妇产科护理,处理原则：病情严重者应严格避孕，不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。允许妊娠者，须在内科、产科医师的密切监护下将孕妇的血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择终止妊娠的最佳时机和方式。,妇产科护理,【妊娠与糖尿病的相互影响】,（一）妊娠对糖尿病的影响妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也可使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠期糖代谢变化复杂，应用胰岛素治疗的孕妇，须及时调整胰岛素用量，否则部分患者血糖过低或过高，严重者出现低血糖昏迷及酮症酸中毒。,妇产科护理,（二）糖尿病对妊娠的影响妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母儿的影响极大，母儿的近、远期并发症较高。,妇产科护理,1.孕妇的影响糖尿病妇女的受孕率低，流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、产后出血发生率均明显增高。易合并感染，以泌尿系统感染最常见。2.胎儿、新生儿的影响巨大儿、胎儿生长受限、早产、胎儿畸形发生率均明显增高。新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖，严重时危及生命。,妇产科护理,【护理评估】,（一）病史了解有无糖尿病病史及家族史。询问有无不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸形儿、新生儿死亡等生育史。（二）身体状况妊娠期有“三多”症状，即多饮、多食、多尿，或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。孕妇体重90kg，本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病。但多数妊娠期糖尿病患者无明显的临床症状。此外，还应评估糖尿病孕妇有无并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒、羊水过多、感染等。,妇产科护理,（三）心理-社会状况由于缺乏对疾病相关知识的了解，担心妊娠合并糖尿病对母儿健康影响较大，孕妇及家属多有焦虑、自责等情绪反应。,妇产科护理,（四）辅助检查1.妊娠期糖尿病的实验室检查（1）空腹血糖：空腹血糖5.1mmol/L可直接诊断为妊娠期糖尿病，4.4mmol/L可暂排除妊娠期糖尿病；而4.4mmol/L空腹血糖5.1mmol/L，应进一步做口服葡萄糖耐量试验。,妇产科护理,（四）辅助检查1.妊娠期糖尿病的实验室检查（2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：尚未被诊断为糖尿病的孕妇，应在妊娠2428周及以后进行75gOGTT。测量前禁食至少8小时，最迟不超过上午9点。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，从开始饮用时计时，分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血，测定血浆葡萄糖水平。诊断标准分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，其中任何一点达到或超过此标准即诊断为妊娠期糖尿病。具有妊娠期糖尿病高危因素，首次OGTT正常者，有必要在妊娠晚期重复OGTT。,妇产科护理,2.并发症的检查包括眼底检查、24小时尿蛋白定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。3.胎儿监护可通过产科检查、B超、羊水检查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟度，注意有无巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形等。,妇产科护理,【常见护理诊断/问题】,1.营养失调：低于或高于机体需要量与糖代谢异常有关。2.有受伤害的危险与糖尿病引起的胎儿生长受限、巨大儿、胎儿畸形、新生儿低血糖等有关。3.知识缺乏缺乏妊娠合并糖尿病的相关知识。,妇产科护理,【护理措施】,（一）严格控制血糖，纠正营养失调1.控制饮食部分妊娠期糖尿病孕妇经饮食控制和适当运动治疗即可控制血糖在满意范围。理想的饮食控制目标是既能保证和提供妊娠期营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症的出现，保证胎儿正常生长发育。,妇产科护理,【护理措施】,（一）严格控制血糖，纠正营养失调2.适度运动适度的运动可提高胰岛素的敏感性，降低血糖，使体重增加不至过快，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩。运动方式可选择散步，一般每日至少1次，每次2040分钟，于餐后0.51小时进行。整个妊娠期体重增加控制在1012kg范围内较为理想。,妇产科护理,【护理措施】,（一）严格控制血糖，纠正营养失调3.合理用药对饮食、运动治疗不能控制的糖尿病孕妇，遵医嘱应用药物控制血糖，以避免低血糖、酮症酸中毒的发生。胰岛素是主要的治疗药物，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘对胎儿产生毒性反应，故孕妇不宜口服降糖药。,妇产科护理,（二）加强监护，防止围生儿受伤1.妊娠期定期B超检查，监测胎头双顶径、羊水量、胎盘成熟度等，并确定有无胎儿畸形。指导孕妇胎动计数。胎盘功能检查。胎儿电子监护，妊娠32周起，每周进行1次无应激试验（NST），36周后每周2次，了解胎儿宫内储备能力。2.分娩期产程中应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，防止发生低血糖。密切监测宫缩、胎心变化。产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。3.新生儿护理新生儿出生时应取脐血检测血糖。无论出生时情况如何，均按高危儿护理。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,妇产科护理,（三）进行相关知识教育1.介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，妊娠合并糖尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平，只要病情稳定，血糖水平控制良好，不会对母儿造成较大危害，鼓励孕妇及家属以积极的心态面对压力。2.嘱孕妇加强产前检查，遵医嘱控制饮食、适度运动和正确用药，尽量将血糖控制在正常或接近正常范围内，以促进母儿健康。,妇产科护理,（四）健康指导1.保持会阴清洁干燥，注意观察恶露情况，预防产褥感染及泌尿系统感染。2.鼓励母乳喂养，接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响。3.定期接受产科及内科复查，对糖尿病病情进行重新评价。4.产后应注意避孕，不宜采用药物及宫内节育器避孕。,妇产科护理,第三节妊娠合并急性病毒性肝炎病人的护理,病毒性肝炎是由肝炎病毒感染引起的传染性疾病，目前已明确的肝炎病毒有5种：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常见。妊娠合并重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。处理原则：肝炎病人原则上不宜妊娠。处理原则与非妊娠期肝炎病人基本相同。,妇产科护理,【妊娠、分娩与急性病毒性肝炎的相互影响】,（一）妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但易使肝炎病情出现波动。与以下因素有关：妊娠期基础代谢率增高，营养消耗增多，肝内糖原储备减少。妊娠期产生大量雌激素需在肝内代谢和灭活。胎儿代谢产物部分靠母体肝脏解毒。妊娠期内分泌系统变化可致体内乙肝病毒再激活。分娩时体力消耗、缺氧、出血、手术及麻醉等，加重肝脏负担。妊娠期细胞免疫功能增强，重症肝炎发生率较未孕时增高。,妇产科护理,（二）病毒性肝炎对母儿的影响1.孕产妇的影响妊娠期高血压疾病及产后出血的发生率增加。与非妊娠期相比，易发展为重症肝炎，常并发弥散性血管内凝血，出现全身出血倾向，直接威胁母儿生命，病死率可高达60%。2.胎儿的影响妊娠早期合并急性肝炎易发生流产；妊娠晚期合并肝炎易出现胎儿窘迫、早产、死胎；新生儿死亡率增高。,妇产科护理,【护理评估】,（一）健康史询问有无与病毒性肝炎病人密切接触史，半年内是否有接受输血、注射血制品史等。（二）身体状况孕妇有不能用妊娠反应或其它原因解释的消化系统症状，如食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀，伴有肝区痛