QS申请书范例.doc

食品生产许可证申请书（示范文本）产品类别及申证单元 酱/酿造酱油/调味料（状态）/炒货食品及坚果制品（油炸类）企业名称全称(应与营业执照严格一致 住所 （与营业执照上登记注册的住所一致） 生产地点（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 （申请企业没有电子邮件的,可以不填） 申请日期 年 月 日国家质量监督检验检疫总局填写说明1.填写要实事求是，不得弄虚作假。2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3.企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。4.产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。5.年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。6. 申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。7.企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效），同时提交以下材料：（1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份；（2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份；（3）企业生产场所布局图复印件3份；（4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份；（5）企业质量管理文件复印件1份；（6）企业标准文本复印件1份（执行企业标准的企业）；（7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件3份；落实应。、（8）审查细则要求提供的其他材料。8.本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请、重新核查申请和期满换证申请。企 业 声 明1 本企业对申证产品的生产许可证换（发）证实施通则、细则已充分理解；2 严格遵守食品添加剂有关规定，不使用非食用原料生产加工食品；3 本申请书所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；4 本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。企业法人代表（负责人）签名 手签或电子手签 （单位公章） 企业基本情况企业名称应与营业执照登记的企业名称一致食品生产许可证编号扩项申请、重新核查申请和期满换证申请时填写，首次申请时不需填写。填写时同时注明已取证产品类别法人代表或企业负责人及身份证号码与营业执照登记内容一致经济性质与营业执照登记内容一致营业执照编号有效期内营业执照编号卫生许可证编号有效期内卫生许可证编号企业代码有效期内企业代码证编号建厂时间企业总人数专业技术人员数占地面积 米2建筑面积 米2固定资产（现值）万元流动资金万元年产总值万元年销售额不能大于年总产值万元年缴税金额万元年利润万元主导产品名称生产的主导产品种类：例如，酱油/酱是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）否是，证号是否通过HACCP体系认证、验证（证书号）否是，证号申报产品情况产品名称及其品种申请发证的具体产品名称酱:甜面酱,豆瓣酱,面酱,辣酱,黄豆酱产品执行标准执行标准代号 Q/SSH004-2008, GB/T24399-2009项目总投资 万元（注册）商标批量投产时间商标注册号年设计能力（吨）申证产品生产线设计能力年实际产量（吨）申证产品上年度产量生产值申证产品上年度产值 万元年销售额申证产品上年度销售额万元年缴税额 万元年利润 万元质量技术监督部门受理申请意见同意/不同意, 年 月 日（印章）核查结论合格（A级）、合格（B级）、合格（C级）或者不合格组长：签名年 月 日市（地）质量技术监督部门意见同意/不同意。年 月 日（印章）省级质量技术监督部门意见同意/不同意。年 月 日（印章）企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述（应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。）序号分公司、生产厂点名称营业执照所在地生产场所所在地12企业主要负责人员、工程技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度专业1234567891011121314孙*男48总经理助工本科经济管理企业主要生产设备、设施一览表 序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期一123二1234三12四1234原辅料加工设备大豆筛选机蒸球蒸面机制曲设施入曲机出曲机曲房空调风机发酵酿造设施发酵池电动单梁桥式起重机包装设施粘稠物料灌装机全自动物料粘稠包装机灭菌机夹层锅CTF-2384m325kg/分2.5吨/小时2.5吨/小时14.5m*5.7m*1.8mT4-725.1m*3.98m*1.4mLZSNB-VASNB-11900kg/小时0.8 m31套2套1套1套1套8个2台32个2台13台3套3套8个完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好制曲筛豆间制曲蒸豆间制曲蒸豆间制曲曲房制曲曲房制曲曲房制曲车间发酵车间发酵车间包装车间包装车间杀菌车间杀菌车间兰州正昌实业有限公司（中国）烟台良荣机械精业有限公司（中国）烟台良荣机械精业限公司（中国）烟台良荣机械精业有限公司（中国）烟台良荣机械精业有限公司（中国）自制（中国）烟台鸿一风机厂（中国）自制（中国）烟台起重设备厂（中国）哈尔滨赛德技术发展有限公司（中国）哈尔滨赛德技术发展有限公司（中国）烟台良荣机械精业有限公司（中国）烟台良荣机械精业有限公司（中国）2006.022008.112002.012002.042002.041996.102002.022002.022002.021998.112005.032003.012004.022006.062008.112002.042002.042002.041996.102002.102002.102002.101998.112005.112003.112004.02企业主要原材料、包装材料一览表序号名 称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂、国别及生产许可证编号123456789101112131415大豆小麦粉食用盐山梨酸钾谷氨酸钠白砂糖三氯蔗糖5-肌甘酸二钠包装袋包装袋包装膜包装袋酱盒黄豆酱盒生产用水50kg/袋25kg/袋50kg/袋25kg/袋25kg/袋50kg/袋1kg/袋10 kg/袋130mm*180mm160mm*215mm305mm*1000m160mm*215mm300g，800g300g，500g，800g自来水3000 吨2800吨1400吨6.51吨10吨50吨3公斤3公斤1567万1500万967卷1000万5163万635万7万吨GB/T13382-1992GB1355-1986GB5461-2000GB13736-2008GB/T8967-2007GB317-2006Q/GF27-2006GB 8851-2005GB9683-1988GB9683-1988GB9683-1988GB9683-1988GB9688-1988Q/ZHS001-2008GB5749-2006莱阳粮食收储管理中心（中国）莱阳市天天乐面粉有限公司（中国）QS3706 0101 0665莱阳盐业公司（中国）宁波王龙集团有限公司（中国）XK13-217-00422山东三九味精有限公司（中国）QS3715 0304 0027广西合浦西场永鑫糖业有限公司（中国）QS4500 0303 0177广东广业清怡食品有限公司希杰（聊城）生物科技有限公司（中国）XK13-217-00659南方包装有限公司（中国）QS44-10101-00080大连大富塑料彩印有限公司（中国）QS21-10101-00033大连大富塑料彩印有限公司（中国）QS21-10101-00033江阴宝柏包装有限公司(中国)QS32-10101-00155龙口市强盛塑料厂（中国）QS37-10201-00598烟台中盛模塑有限责任公司（中国）QS37-10301-00372龙大集团（中国）*：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。企业主要检测仪器、设备一览表序号名 称型号规格精度等级数量完好状态检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期购置日期12345678酸度计天平分析天平电热恒温鼓风干燥箱超净工作台电热恒温培养箱生物显微镜立式压力灭菌锅PHS-25JY10001AL204DHG-9070AJHT-SDC型500型GALENYXQ-LS-30S0.010.1g0.1mg0.10.12.5%11111311完好完好完好完好完好完好完好完好2010.10.162010.10.162010.10.162010.10.162010.10.162010.04.20化验室化验室化验室化验室化验室化验室化验室化验室杭州亚美有限公司（中国）上海精科电器有限公司（中国）梅特勒-托利多