特殊人群的高血压处理PPT课件

-,1,特殊人群的高血压处理,武汉大学人民医院心内科万军,-,2,特殊人群的高血压,老年人的高血压妊娠高血压脑血管病冠心病高血压合并心力衰竭,高血压合并糖尿病慢性肾脏疾病难治性高血压代谢综合征高血压危象,-,3,老年人的高血压,老年的界定老年人高血压的特点治疗益处脑卒中下降33%，冠心病下降23%,老年人高血压,-,4,老年人群的收缩压控制率低,SDH,ISH,SBP140mmHg/DBP140mmHg/DBP90mmHg,LapuertaP,LItalienG.hypertension2001;37:869-874,老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH,-,5,降压治疗特点,逐步降压，尤其是体弱患者注意体位低血压用药需综合考虑合并情况包括危险因素，靶器官损害等降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估,老年人高血压,-,6,降压治疗的用药,五类药物均有益处STONE国产硝苯地平片Syst-China国产尼群地平片联合用药的考虑考虑合并症前列腺肥大者阻滞剂冠心病阻滞剂，ACE抑制剂,老年人高血压,-,7,高龄老人的降压治疗,意义尚待研究HYVET正在进行80岁，吲哒帕胺缓释剂培哚普利,老年人高血压,-,8,妊娠高血压,妊娠高血压综合征妊娠高血压先兆子痫,妊娠高血压,-,9,妊娠高血压综合征,定义妊娠20周后高血压蛋白尿水肿,140/90mmHg升高25/15mmHg二次，间隔6小时,30mg（单次，间隔6h,2次）0.3g(24h定量）,隐性水肿:体重增加0.5kg/周（+）：局限踝部及小腿（+）：水肿延及大腿（+）：水肿延及会阴部及腹部,妊娠高血压,-,10,妊娠高血压,定义高血压伴或不伴有水肿不伴有蛋白尿,妊娠高血压,-,11,先兆子痫,多系统受累,母体肾、肝、脑及凝血系统发生异常，胎盘血流减少,轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿,妊娠高血压,重度先兆子痫：头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛伴有心衰或/及肺水肿的存在血压160/110mmHg眼底痉挛、渗出或出血蛋白尿3克/24小时肝肾功能和凝血机制异常,-,12,子痫,定义妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐,妊娠高血压,-,13,妊娠高血压综合征的处理,血压水平妊娠年龄母亲和胎儿的相关危险因素,妊娠高血压,-,14,母儿监测,胎儿子宫底高度，腹围B超声测量胎儿双顶径，腹围，股骨长度，羊水量胎心监护激惹试验催产素激惹试验,母亲血压，体重尿量，尿蛋白红细胞压积，血小板肝肾功能，凝血功能眼底,妊娠高血压,-,15,治疗原则,镇静防抽搐、止抽搐积极降压终止妊娠,妊娠高血压,硫酸镁:体重及尿量停药指征:尿量90mmHg没有血流动力学意义的心律失常,-,45,受体阻滞剂的使用原则,Startverylow：即从小剂量开始，如比索洛尔从1.25mg/日起始，美托洛尔从12.5mg/日起始，卡维地洛3.125mg,bidGoslow：即递增剂量渐进缓慢,每2-4周,甚至更长时间增加剂量,-,46,持之以恒,部分病人在开始治疗的第一月内可能出现心力衰竭加重，血流动力学恶化。此时停用阻断剂是错误的阻断剂应用早期使病情恶化不是由于阻断剂对心脏的负性变力性作用,而是由于阻断剂对肾血流的影响，导致水肿加重至少23个月才能改善临床症状,-,47,观查那些指标：血压,一般在开始治疗或调整剂量24-48小时内发生对策：调整ACEI用量及用药时间不首先调整利尿剂的用法,-,48,体液潴留和心功能状况,每日监测体重在开始或调整剂量3-5天时出现，1-2周后可能使心功能恶化对策：增加利尿剂的用量如果需用正性肌力药，可选用磷酸二脂酶抑制剂,-,49,心动过缓和传导阻滞,与剂量成正比对策：减量或停用,-,50,剂量减少或临时终止治疗指征,收缩压明显下降（75mmHg）左心衰体征恶化，利尿剂无效三尖瓣关闭不全致肝淤血或周围水肿明显加重,-,51,高血压合并收缩功能不全,降压治疗利尿剂改善临床症状洋地黄类药物改善症状不改善预后ACE-I和-阻滞剂降低死亡率和心血管事件滴定靶剂量并坚持服用-阻滞剂美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛,心力衰竭,-,52,高血压合并收缩功能不全,ACE-I加醛固酮拮抗剂进一步改善预后血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不能耐受ACE-I单独应用ARB或与ACE-1合用钙拮抗剂对心衰患者无益长效二氢吡啶类钙通道阻断剂,心力衰竭,-,53,临床特点：肺水肿伴有血压显著升高处理关键尽快降低血压静脉血管扩张剂,高血压合并急性左心衰竭,心力衰竭,-,54,高血压合并糖尿病,高血压患者代谢综合征：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群患病率4%-36%，加权平均为18%,糖尿病患者1型糖尿病糖尿病肾病（肾性高血压）2型糖尿病患病率40%-55%,糖尿病,-,55,高血压合并糖尿病,临床证据血压120/70mmHg心血管事件和死亡治疗益处UKPDS：收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗塞、微血管并发症均可以下降10%以上降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74%微血管的益处,糖尿病,-,56,糖尿病患者的检查,常规检查血压无高血压者3个月一次130/80mmHg时当日复查体位性低血压已诊断高血压者每周一次,微血管并发症检查眼底尿白蛋白排泄率下肢神经病变,糖尿病,-,57,糖尿病的诊断,糖尿病一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病群,诊断标准空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)或任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl),糖尿病,-,58,糖尿病的血压目标,糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者,控制目标130/80mmHg尿蛋白达到1g/24h时125/75mmHg,糖尿病,-,59,降压治疗原则,非药物治疗对象：130-139/80-89mmHg时限：不超过3个月内容：饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动目标：达标使收缩压下降10-15mmHg左右,药物治疗对象：140/90mmHg微量白蛋白尿时限：终生内容：非药物治疗药物目标：达标考虑患者耐受,糖尿病,-,60,药物治疗,ACEI或ARB糖尿病高血压的一线药物，单用或合用大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选发现微量白蛋白尿应及早使用肾素血管紧张素系统阻断剂定期检查血钾和肾功能,肾脏保护作用1型糖尿病ACEI延缓肾脏并发症的进展2型糖尿病ARB和ACEI延缓大量白蛋白尿发生,糖尿病,-,61,药物治疗,利尿剂和阻滞剂不作为单药治疗首选二级药物联合用药宜小剂量使用氢氯噻嗪不超过12.5-25mg/天高尿酸血症或痛风患者慎用利尿剂反复低血糖发作的1型糖尿病人慎用阻滞剂,延缓1型糖尿病的肾病进展ALLHAT利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多,糖尿病,-,62,药物治疗,阻滞剂一般不使用血压控制不佳前列腺肥大,糖尿病,-,63,药物治疗,血压控制达标患者耐受持续平稳老年患者循序渐进140/90mmHg,联合治疗2个或2个以上的药物联合方案中包括ACEI或ARB,糖尿病,ADVANCE2007年伴心血管危险因素的2型糖尿病患者,-,64,新发糖尿病,NumberatriskAmlodipineperindopril963993839165896687267618Atenololthiazide961892959014873584557319,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,Amlodipineperindopril(No.ofevents=567),Atenololthiazide(No.ofevents=799),HR=0.70(0.630.78)p0.0001,%,-,65,慢性肾脏疾病,定义GFR60ml/min/1.73m2微量蛋白尿、尿沉渣异常肾脏影象学检查或病理检查异常,慢性肾病,-,66,慢性肾脏疾病,肾脏是高血压损害的主要靶器官之一原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害,慢性肾病,-,67,慢性肾脏疾病,肾脏是血压调节重要器官各种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血压的主要原因各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等出现肾性高血压者可达80-90%,慢性肾病,-,68,患者的检查,高血压病人定期（半年或一年）检查肾功能及尿常规肾脏病人应在每次就诊时有血压记录,血尿素氮，肌酐水平反映肾脏损害较严重蛋白尿显示早期肾脏损害尿微量白蛋白测定更早检出肾脏损害,慢性肾病,-,69,治疗目标,严格控制血压1g/d时，2mg/dl时，推荐用袢利尿剂,慢性肾病,-,71,难治性高血压,定义改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上仍未达标难治性高血压或顽固性高血压,难治性高血压,-,72,难治性高血压的原因,未查出的继发原因治疗依从性差仍在应用升压药口服避孕药肾上腺类固醇类可卡因甘草、麻黄等,改善生活方式失败体重增加重度饮酒容量负荷过重利尿剂治疗不充分进展性肾功能不全高盐摄入,难治性高血压,-,73,难治性高血压的原因,假性难治性高血压原因单纯性诊所（白大衣）高血压测压方法有问题,难治性高血压,-,74,处理原则,难治性高血压,寻找原因转至高血压专科治疗严密观察下停用现有降压药新的治疗方案,-,75,难治性高血压往往有其他原因,肥胖呼吸睡眠暂停综合征(OSA)高钠饮食中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式酗酒原发性肾损伤透析后所致的高血压原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压,-,76,代谢综合征,定义指在个体中存在多种代谢异常情况，这些异常包括肥胖，血甘油三酯升高，HDL-C低下，血压升高，血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血症等,代谢综合征,-,77,诊断标准,超重或肥胖：体重指数25.0kg/m2高血糖：空腹血糖110mg/dl（6.1mmol/L）2h血糖140mg/dl（7.8mmol/L）已确诊为糖尿病并治疗者,高血压：血压140/90mmHg已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱：空腹TG150mg/dl（1.70mmol/L）空腹HDL-C：男性180/120mmHg不伴靶器官损害,高血压急症包括高血压脑病颅内出血急性心肌梗死不稳定性心绞痛急性左室衰