第十章妊娠合并症--第一节-妊娠合并心脏病PPT课件

1,第十章妊娠合并症,2,妊娠合并心脏病,第一节,3,妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影响心脏病种类和对妊娠的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病常见并发症诊断处理,教学内容,4,熟悉妊娠、分娩、产褥期对心脏病的影响熟悉心脏病对妊娠的影响熟悉心脏病代偿功能的分级掌握妊娠合并心脏病的诊断掌握妊娠合并心脏病的处理,教学目标,5,案例分析,患者，女，27岁，G1P0，孕8周伴活动后心悸、气短入院。患者有风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史4年。平时轻微活动后即出现心性、气短，休息后症状改善。妊娠后症状明显加重。入院查：休息时心率118次/分，呼吸22次/分，肺底部有湿啰音。思考：1、该病例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？2、应进一步做哪些检查？处理原则是什么？,6,概述,妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。发病率为1%-4%，我国在1992年报道为1.06%。,7,血容量增加：6周开始增加,至3234周达高峰,增加3045%左右。血容量增加导致心输出量增加和心率加快。（心输出量增加：每分钟超过30%左右。心率加快：平均每分钟约增加10次）（3）妊娠晚期子宫增大，膈肌上升使心脏向左上方移位，使大血管轻度扭曲，在心尖区可听到-级柔和吹风样杂音。心脏负担增加，故在妊娠32周前后，心脏病患者易发生心衰。,1妊娠期,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,8,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,2.分娩期心脏负担最重的时期。分娩三产程对心脏的影响第一产程：子宫收缩子宫回心血量（每次宫缩有500ml循环）心脏负担加重心排出量（每次宫缩增加24%）（已是重负收缩平均动脉压（宫缩右心房压力）担的心脏）,9,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,分娩期-分娩三产程对心脏的影响第二产程：子宫收缩、腹壁肌、骨骼肌收缩周围阻力心脏负担产妇屏气用力肺循环阻力加重腹压回心血量最重,10,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,分娩期-分娩三产程对心脏的影响第三产程子宫缩小腹压血液向内脏倾流回心血心衰胎盘循环停止大量血液入血循环心负担,11,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,产褥期产后3日内心脏负担较重。子宫缩复血液进入体循环循环血量心负担组织间液体循环,12,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流产褥期：前负荷（组织间液回流）增多,13,综上可见，心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期：,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,妊娠3234周,分娩期,产后3日内尤其是产后24小时,14,二、心脏病种类和对妊娠的影响,妊娠合并心脏中，以先心病最常见，其次是风心病、妊娠高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、心肌炎等。,15,二、心脏病种类和对妊娠的影响,一）先天性心脏病1、左向右分流型最常见。如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，对妊娠的影响不大。2、右向左分流型如法洛四联症及艾森曼格综合征，多有复杂的心血管畸形，故不宜妊娠，已妊娠者应于孕早期终止妊娠。右向左分流型先天性心脏患者经手术治疗后心功能为-级者，可在严密观察下继续妊娠。3、无分流型如肺动脉口狭窄、主动脉缩窄、主动脉缩窄等不宜妊娠，已妊娠者应于孕早期终止妊娠。,16,二、心脏病种类和对妊娠的影响,二）风湿性心脏病轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全者一般能耐受妊娠。其中，二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者，若已妊娠宜早期终止。主动脉瓣狭窄严重者应手术矫正后再考虑妊娠。,17,二、心脏病种类和对妊娠的影响,三）妊娠期高血压疾病性心脏病及时诊断并有效治疗，一般能度过妊娠期及分娩期，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。,18,三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全。心脏病变较重，妊娠后心功能恶化者，由于子宫缺氧、易激惹，诱发宫缩导致早产，并因血液含氧量不足致胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围生儿死亡率是正常妊娠的2-3倍。,19,四、妊娠合并心脏病常见并发症,心衰、亚急性感染性心内膜炎、静脉栓塞和肺栓塞，均为心脏病孕产妇的死亡原因。,20,【五、诊断】,1、妊娠合并心脏病的诊断依据,2、心功能异常的临床表现,正常妊娠可有轻度心悸、气短及浮肿症状，并出现心尖搏动向左上移位，心浊音界轻度扩大、心动过速、心尖部收缩期杂音等体征-增加了妊娠合并心脏病的诊断难度。,1、妊娠前有心脏病病史或风湿热病史。,劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等症状。,发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。,心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。,心包摩擦音、全舒张期奔马律和交替脉等体征。,21,【五、诊断】,1、妊娠合并心脏病的诊断依据,2、心功能异常的临床表现,1、妊娠前有心脏病病史或风湿热病史。,3、辅助检查心电图示有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。,22,（二）心脏病患者心功能分级,级：一般体力活动不受限制，无症状。级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻微气短，休息时无症状。级：一般体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。级：一般体力活动严重受限，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心衰表现。,1994年纽约心脏病协会（NYHA）分级,23,（1）轻微活动后即感胸闷、心悸、气短。（2）休息时心率110次/分，呼吸20次/分。（3）肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后啰音不消失。（4）夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。,（三）早期心力衰竭的诊断,24,1、心脏病变较轻，心功能-级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。2、心脏病变较重、心功能-级、既往有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄35岁心脏病病程较长，发生心衰的可能性极大，不宜妊娠。,（四）心脏病患者妊娠耐受能力的判断,25,（一）妊娠前,心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染对心脏病育龄妇女，要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。凡不适合妊娠的应采取避孕措施，已有子女的应做绝育手术。有器质性心脏病的育龄妇女，最好能经过内科系统的诊治及明确能否手术纠正等，再决定是否可以妊娠。,六、处理,26,（二）妊娠期,1、终止妊娠的指征：心功能级以上、有心衰史、风湿活动期、感染性心内膜炎、肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、主动脉狭窄或有其他严重合并症，如肺结核、慢性肾炎、高血压、严重贫血等。,27,妊娠期,终止妊娠的方法孕12周前行人工流产。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。妊娠12周以上应密切监护，积极防治心衰，使之度过妊娠期与分娩期。（因终止妊娠需行钳刮术、中期引产或剖宫取胎及绝育术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩。）,28,妊娠期,2、防治心衰1）允许妊娠者从妊娠早期始，定期进行产前检查在妊娠20周后，尤其妊娠32周后，发生心衰的机会增加，应每周检查1次。定期产前检查能及早发现心衰的早期征象，若发现早期心衰征象应立即住院。孕期经过顺利也应在妊娠36-38周提前住院待产。,29,妊娠期,2、防治心衰1）允许妊娠者从妊娠早期始，定期进行产前检查2）避免过劳及情绪激动，充分休息每日至少有10小时睡眠。合理饮食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，补充铁剂预防贫血。限制体重过度增长，整个孕期不超过12Kg为宜，以免增加心脏负担。妊娠16周以后，每日食盐量不超过4-5g。防治各种心衰的诱因，如防治上感、纠正贫血、治疗心律失常、妊娠高血压疾病等。,30,妊娠期,2、防治心衰1）允许妊娠者从妊娠早期始，定期进行产前检查2）避免过劳及情绪激动，充分休息3）及早治疗心衰多不主张预防性应用洋地黄。对早期心衰者给予作用和排泄较快的制剂，如地高辛0.25mg，2次/日，口服，2-3日后可根据临床效果改为1次/日，不要求达到饱合量，以备心衰加重时能加大剂量，病情好转即停药。妊娠期发生心衰，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。,31,（三）分娩期,分娩方式的选择1、阴道分娩适应证：心功能I11级无产科指征，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可在严密监护下经阴道试产。,32,分娩期处理,1）第一产程:安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、派替啶等镇静剂。注意观察血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心衰征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给毛花苷丙0.4mg+25%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射，必要时4-6小时重复给药0.2mg。产程开始应给予抗生素预防感染,33,分娩期处理,1）第一产程2）第二产程尽量避免孕妇屏气加腹压，应行会阴切开、产钳、胎头吸引助产，尽可能缩短第二产程。3）第三产程胎儿娩出后，腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心衰。可静脉注射或肌内注射缩宫素10-20U，禁用麦角新碱，防静脉压增高。产后出血过多者，应适当输血、输液，但输液速度不可过快。,34,（三）分娩期,分娩方式的选择2、剖宫产适应证：有产科指征（胎儿偏大，产道条件不佳）心功能在III级及III级以上者，均应择期剖宫产。近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。,35,（四）产褥期,产后3日内，尤其是24小时内仍是发生心衰的危险时期，产妇需充分休息并密切观察P、BP、R、T、出血等，警惕心衰；应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右无感染征象时停药。心功能级以上不哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。,36,【处理原则】,非妊娠期,心功能I-II级者,心功能IIIIV级或有心衰史者,确定能否妊娠,允许继续妊娠者加强孕期监护，预防心衰、感染。,妊娠期,孕12W人流,不宜妊娠者,孕12W钳刮、引产,心衰者控制心衰后终止妊娠,分娩期,产褥期,给予抗生素，预防感染,正确选择分娩方式,37,腹部放置1-2kg砂袋是为了压迫止血吗？,不！是为了减缓回心血量,分娩后回心血量增加病生变化机理,胎儿胎盘娩出腹压，回心血量，子宫胎盘血供止，回心血量,心负增加，易心衰,置砂袋防心衰,38,防心衰为何产后宫缩剂禁用麦角新碱？,药理：使子宫肌肉强直性收缩，达到机械性压迫血管作用,阻力心肌收缩力心负增加,血管被压,心衰,39,心功能级或以上者，不宜哺乳，不用雌H回奶，（溴隐停抑制垂体泌乳素）,理解,40,为何不能用雌H回奶？,雌H有增加水、钠潴留作用,循环、回心血量心负增加,心衰,应用,41,作业,1、妊娠、分娩对孕产妇心血管系统的影响正确的是（）A、孕妇血容量于孕10周开始增加B、第二产程心脏负担可减轻C、每次宫缩心排出量增加10%D、孕32-34周血容量达高峰E、产后心脏负担迅速减轻2、心脏病孕产妇死亡的主要原因是（）A、产后出血B、孕产妇年龄较大C、产后哺乳D、感染E、心衰和感染,42,作业,3、妊娠合并心脏病最多见的是（）A.风湿性心脏病B.先天性心脏病C.冠心病D.肺源性心脏病E.高血压性心脏病。4、关于妊娠合并心脏病，下列正确的是（）A、凡心脏病患者均不宜妊娠B、心功能级都只可在严密监护下妊娠C、在孕妇心尖区听到级柔和吹风样收缩期杂音应诊断为心脏病D、休息时心率110次/分，呼吸20次/分应考虑早期心衰E、活动后心率110次/分，呼吸20次/分应考虑早期心衰,43,作业,5、初产妇，28岁，足月妊娠，合并风湿性心脏病，心功能级。检查枕左前位，胎心率正常。无头盆不称，决定经阴道分娩，其产程处理，下列哪项正确（）A.产妇取平卧位休息B.出现心衰征象时吸氧C.第2产程鼓励产妇屏气用力D.胎肩娩出后腹部放置沙袋并用腹带包扎固定E.产后常规注射麦角新碱6、心脏病患者，女，28岁，既往有心衰病史。现妊娠20周，轻微活动感不适，休息后好转，其处理原则正确的是（）A、立即终止妊娠B、引产C、剖宫产D、在严密观察产程下继续妊娠E、暂不需监护,44