利尿药水肿心衰肾衰竭知识.ppt

1,第二十四章利尿药及脱水药（diureticsanddehydrantagents）,两类药的定义及区别：第一节利尿药尿生成生理过程复习：肾小球滤过、肾小管重吸收及排泌(醛固酮的作用)、稀释-浓缩。利尿药分类:1.强效利尿药排Na+15%滤过量，又称袢利尿药2.中效利尿药排Na+为510%滤过量3.弱效利尿药排Na+5%滤过量，又称保钾利尿药,2,一、高效能利尿药,包括呋塞米(furosemide,速尿)、依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸)、布美他尼(bumetamide),药理作用及机制相同，又称袢利尿药(loopdiuretics)。一、药理作用及机制1.扩张包括肾血管在内的小动脉（见抗高血压药），增加肾血流量。2.快速强大的利尿作用口服0.5h内起效，静脉注射2-5min起效；排Na+达23%滤过量以上，尿量可达8L/24h以上。,3,利尿作用机制：抑制肾小管髓袢升支粗段髓质和皮质上皮细胞膜Na+,K+2Cl-共转运子，使原尿中Na+,K+,Cl-浓度升高。因此导致：一方面尿稀释功能受损；另一方面因降低髓质高渗状态，亦影响尿浓缩功能；再加之扩张血管增加肾血流量作用。故产生快速强大的利尿作用。,4,二、临床应用1.顽固性或严重水肿不用于一般水肿。2.急性左心衰(肺水肿)和脑水肿快速强大的利尿作用迅速减少血容量并使脑组织脱水；另一方面扩张小动脉，降低外周阻力，心脏前、后负荷均减少，改善心脏功能和脑水肿。3.急性肾功能衰竭的预防和治疗通过增加肾血流量及利尿作用对肾小管的冲洗而发挥。慢性肾衰需大剂量，疗效不肯定，一般不用。4.高钙血症、高钾血症及促进毒物排泄。,5,三、不良反应及注意事项1.血电解质及其他成分紊乱“四低二高”低钠、钾、氯、镁血症：大量尿丢失所致。低钾还与血容量减少，激活RAS，醛固酮分泌增多有关。可诱发低钾、氯性代谢性碱中毒及强心苷中毒。应补充KCl，但同时存在低钾、镁血症时，单补钾很难纠正，应同时补充。因钙离子可在远曲小管重吸收，不易发生低钙血症。,6,高尿酸血症肾小管排泌的竞争性抑制及促进从尿中重吸收而致。高尿素血症血容量减少致滤过量下降。2.耳毒性眩晕、耳鸣、听力下降乃至失聪。因抑制内耳Na+,K+2Cl-共转运系统，内耳淋巴液电解质成分改变，毛细胞损伤而致。肾功不全及与其他耳毒性药合用易发生。孕妇最好不用，以避免损伤胎儿听力。,7,3.胃肠道及其他毒性恶心、呕吐、腹泻，严重者可胃肠出血。偶见白细胞、血小板减少及过敏反应。该类药中依他尼酸耳毒性及胃肠道毒性最大，且利尿作用效价强度最低，已少用。布美他尼不良反应最轻，利尿作用效价强度最高。呋塞米介于二者之间，应用最多。,8,二、中效利尿药噻嗪类利尿药（thiazides）种类较多，但利尿、降压作用机制及最大效能均同(约8%排钠量），但效价强度差异大。效价强度及维持时间从低到高为：氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪。,9,一、药理作用及机制和应用1.利尿起效较慢，中等强度利尿，维持时间较长。为最常用的利尿消肿药。作用机制与强效利尿药相同，但仅抑制远曲小管近端Na+,K+2Cl-共转运系统，故只影响尿稀释而不影响尿浓缩，产生中等强度利尿作用。2.降压作用环节及机制见降压药。为常用基础降压药。,10,3.抗尿崩症减少尿崩症患者的尿量。抑制远曲小管和集合管细胞内磷酸二酯酶，增加cAMP含量，提高对水的通透性，水重吸收增加，尿量减少。此外，因促进Na+、Cl-排出，血浆渗透压降低，减轻口渴感和饮水量，亦导致尿量减少。4.降低尿钙促进肾小管对原尿中Ca2+的重吸收，以及因胞内Na+减少，基侧膜Na+-Ca2+交换活跃，尿钙降低。用于高尿钙性肾结石的防治。,11,二、不良反应1.血电解质及其他成分紊乱同强效利尿药，亦表现为“四低二高”。2.代谢紊乱多见于长期用药后。高脂血症：血清总胆固醇及低密度脂蛋白升高，而高密度脂蛋白减少。高血糖及糖耐量降低。上述作用与抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP水平（类似受体激动）有关，可被受体阻断剂对抗。3.过敏反应糖尿病、肾衰、痛风患者勿长期使用。,12,三、低效能利尿药,螺内酯（spironolactone）又称安体舒通（antisterone）。为合成的醛固酮受体阻断剂。因阻断醛固酮受体，产生留钾排钠的弱利尿（2%排钠量）作用。起效慢（1天始现，34天达峰）而持久（56天），作用强弱与体内醛固酮水平有关。除低钾血症者利尿及慢性心衰（醛固酮水平高）外，较少单独使用，多与排钾利尿药合用。,13,不良反应较少，偶见精神紊乱。长期使用可致高钾血症，易见于肾功不良者。代谢物有性激素样活性，可引起男性乳房女性样变及性功能障碍，女性多毛症等。氨苯蝶啶及阿米洛利（triamtereneandamiloride）非醛固酮受体阻断剂，但可阻断远曲小管末段及集合管上皮细胞膜Na通道，减少Na重吸收和K分泌，产生和螺内酯相同的保钾性弱利尿作用。主要不良反应为消化道症状和高钾血症。,14,脱水药为直接注入血管后，不易从血管渗出，体内不代谢，易滤入原尿而不被重吸收的无毒物质。从