从高血压的研究推动了高血压临床的进展PPT课件

从高血压的研究推动了高血压临床的进展北京大学人民医院孙宁玲,高血压研究中需要解决的问题,1、最佳的血压目标2、不同人群血压的阈值3、最佳的治疗方案4、血压下降与器官保护5、新的降压药物,高血压认识的进展,“高血压可能是一种不该予以干预的重要的代偿机制，即使我们有把握可以控制它。”PaulDudleyWhite,MD,1931,“过分努力地去降低血压可能并没有好处，而且通常会有坏处”，或者说“很多原发性高血压病人不仅不需要药物治疗，而且比无高血压者还更好”。RWScott,MD.1946,1946-1949,遗憾的是,高血压并不是一个简单的人体代偿的过程，而成为一种不断进展的疾病。高血压的发展已威胁到人类的安全。以下流行病的数据使人们加深了对高血压危害的认识,男性人群(14年)的冠心病风险,KannelWBetal.DisChest.1969;56:43-52,30到62岁，按入选时血压值分组,结论：“高血压是导致冠心病发病及致死的常见且主要原因，高血压能通过卫生措施及药物治疗被很好地控制.并由此导致冠心病发病率及死亡率的显著下降。”,KannelWBetal.DiseasesoftheChest1969;56:43-52,Framingham研究中血压和冠心病的风险,二年发生率已调整为每1000人中的发生率,高血压带来的心血管疾病风险,KannelWB.JAMA1996;275:1571-76,正常血压,高血压,MWMWMWMW,冠心病,中风,外周动脉疾病,心衰,目标血压越来越低,1、1979年中国高血压指南：目标血压160/95mmHg2、1999年中国高血压指南：目标血压140/90mmHg3、2007年欧洲高血压指南一般人群目标血压：140/90mmHg高危高血压人群：130/80mmHg,在特殊人群扩展了血压目标值,临床终点的判断更注重亚临床靶器官损害,主动脉的脉压增加,冠脉灌注压降低,DBP降低,主动脉僵硬度增加,反映大动脉僵硬度增加指标PWV及中心动脉压异常,GetABI研究,getABI研究：德国踝臂指数流行病学调查）通过ABI测量评价PAD患者（有症状或无症状）的心血管危险多中心、前瞻性、大规模的流行病学研究入选了6880例年龄65岁的老年患者ABI0.9作为诊断PAD的标准自2001年开始，已随访了5年97.4%的入组患者完成随访,2007ESCcongress,2007年ESC报道,PAD严重程度与死亡率正相关,无PAD无症状PAD有症状PAD,全因死亡率（%）,2007ESCcongress,2007年ESC报道,PAD及CVD/CHD的治疗现状,抗血小板药物,他汀类,仅有CVD/CHD（卒中、MI或冠脉重建治疗）仅有PAD,受体阻滞剂,2007年ESC报道,2008年ACC会议脉压是否作为高血压指南中的指标？,降压药物是否有降压以外的作用？不同的药物在不同的疾病作用不同,SolomonS.AmericanCollegeofCardiology2007ScientificSessions,March25,2007.,以舒张期松弛速度评价舒张期功能,MARVAL:缬沙坦与氨氯地平,VibertiG,WheeldonNM.Circulation.2002;106:672-678.,时间（周）,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),0,4,8,12,18,24,160,140,120,100,90,80,70,60,缬沙坦,氨氯地平,50,40,30,20,10,0,10,20,缬沙坦氨氯地平,时间,月,UAER自基线的变化,%,P0.001,(8%),(44%),血压,微蛋白尿,IDNT:初级终点,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,45%,%PatientsReachingPrimary,Endpoint,Control,Irbesartan,Amlodipine,20%RRRP=0.0237,23%RRRP=0.0062,初级终点=肌酐加倍,终末肾病或各种原因的死亡,N=569,N=579,N=567,Lewis:OralPresentation,ASH,May19,2001,RRR=Relativeriskreduction,IMT:Intima-MediaThickness,研究结果,CCBvs利尿剂,NORMALISE:IVUS进展动脉粥样硬化斑块体积百分比,AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.,安慰剂(n=49),依那普利(n=40),络活喜(n=47),P均值的患者N=136,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,安慰剂(n=95),依那普利(n=88),络活喜(n=91),粥样斑块体积百分比的改变(%),P.001,P=0.08,P=0.31,P=0.12,一致认为：,中国高血压联盟2005年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压达标是减少心脑血管事件的关键！,与降压带来的保护作用相比较，降压外的特殊保护作用所起到的作用很小，约5%-10%。2007年ESC/ESH高血压防治指南EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,高血压药物治疗的进程,1、单药治疗2、阶梯治疗3、联合治疗高危的高血压患者需要优化的综合方案,高危患者,以RAAS为基础的药物联合利尿剂？还是联合CCB?,Diuretics,Angiotensinreceptorblockers(ARBs),Calciumchannelblockers(CCBs),Angiotensin-convertingenzyme(ACE)inhibitors,b-blockers,a-blockers,Availableasafixed-dosecombinationLessfrequentlyused/combinationusedasnecessary,TaskForceforESHESC.JHypertens2007;25:110587,ESHESCRecommendationsforCombiningBP-loweringDrugsandAvailabilityasFixed-doseCombinations,AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension,KennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5,ACCOMPLISH:Design,JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A,*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).,14Days,Day1,Month1,Month2,Year5,Screening,Amlodipine5mg+benazepril20mg,Randomization,Benazepril40mg+HCTZ12.5mg,Benazepril40mg+HCTZ25mg,Freeadd-onantihypertensiveagents*,Month3,Freeadd-onantihypertensiveagents*,Amlodipine5mg+benazepril40mg,Amlodipine10+benazepril40mg,Benazepril20mg+HCTZ12.5mg,TitratedtoachieveBP140/90mmHg;130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiency,SystolicBloodPressureOverTime,mmHg,Month,5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075,Patients,*Meanvaluesaretakenat30monthsF/Uvisit,129.3mmHg,130mmHg,Differenceof0.7mmHgp0.05*,DBP:71.1,DBP:72.8,ACCOMPLISH:ExceptionalControlRateswithInitialCombinationTherapy,ACEI/HCTZN=5733,Controlrate(%),CCB/ACEIN=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,P80岁）有效降压仍然获益,TheHYpertensionintheVeryElderlyTrial,N.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.BulpittonbehalfoftheHYVETcommitteesandinvestigators,ClinicalT:NCT00122811,TheTrial:International,multi-centre,randomiseddouble-blindplacebocontrolledInclusionCriteria:ExclusionCriteria:Aged80ormore,StandingSBP140mmHgSystolicBP;160-199mmHgStrokeinlast6months+diastolicBP;110mmHg,DementiaInformedconsentNeeddailynursingcarePrimaryEndpoint:Allstrokes(fatalandnon-fatal),Targetbloodpressure150/80mmHg,Bloodpressureseparation,Medianfollow-up1.8years,15mmHg,6mmHg,Allstroke(30%reduction),P=0.055,Summary,Aliskiren/valsartan300/320mgloweredcuffBPsignificantlymorethaneitherdrugaloneatWeek8,*p0.0001vsplacebo;p0.0001vsaliskiren/valsartancombination.DataareshownforWeek8endpoint.,20,15,10,5,0,ChangefrombaselineinmsDBP(mmHg),ChangefrombaselineinmsSBP(mmHg),Placebo,Aliskiren,Valsartan,Aliskiren/valsartan,msDBP,msSBP,20,15,10,5,0,4.6,13.0,12.8,17.2,*,*,n=455,n=430,n=453,n=438,4.1,9.0,9.7,12.2,*,*,n=455,n=430,n=453,n=438,2.5,*,*,高血压疫苗降低清晨和日间血压,JuergNussberger,MD,CHUVLausanne,Switzerland,研究背景,在高血压治疗方面：迄今仍有两个尚未解决的问题：一是患者的依从性，二是清晨高血压。,一项安慰剂对照的IIa期临床试验,14周时的24小时动态血压曲线,Nussbergeretal,AHAScientificSessions,Orlando2007,日间ABP的变化(第14周vs基线),日间ABP较基线的变化(mmHg),安慰剂组(N=24),100gAngQb组(N=22),300gAngQb组(N=21),收缩期ABP,舒张期ABP,均数+标准误,Nussbergeretal,AHAScientificSessions,Orlando2007,清晨ABP的变化(第14周vs基线，300gAngQb),Nussbergeretal,AHAScientificSessions,Orlando2007,ABP较基线的变化(mmHg),收缩压,舒张压,均数+标准误N=21,时钟时间,p=0.012(收缩压)，p=0.036(舒张压),13mmHgp=0.0035,25mmHgp0.0001,用CYT006-AngQ