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弱视的诊疗流程及进展 定 义 弱视是儿童常见眼病。目前定义不是很统一，但基本含义相近。von Noorden曾把其概括为无器质性原因的单眼或双眼视力低下，矫正镜片不能改善视力，但如在正确治疗下，则视力可以部分或全部恢复1、2。眼科临床指南（美国）一书认为弱视是由于视觉中枢缺陷而导致的最好矫正视力下降，是在儿童早期由于光学性、物理性或眼位异常而引起的视觉发育异常3 。我国斜视弱视专业工作者曾在学组会议上将弱视定义（1987，1996）为凡眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主所引起的远视力低于0.9且不能矫正者4。我国近年多版的眼科学医学本科及研究生教材将其描述的较详细，认为弱视是指由于在视觉系统发育时期进入眼内的有效视觉刺激不够充分，剥夺了视网膜黄斑部形成清晰物象（形觉剥夺）的机会和/或两眼视觉信息输入不同，引起双眼间清晰物象与模糊物像之间发生竞争（双眼相互作用异常），所造成的单眼或双眼视力发育障碍，引起矫正视力（远）0.8，或矫正视力低于同龄正常儿童，眼底检查无器质性病变者5、6。儿童视力有其发育性特点，不同年龄段可能存在不同的正常生理值。经常被人们提到的是 JLvwton Smith视力：1岁20/200（0.1）2岁20/40（0.5）3岁20/30（0.6）4岁20/25（0.8）5岁20/20（1.0）眼科临床指南（美国）建议的转诊适应证视力3：3岁左右0.4，或双眼视力相差2行5岁左右0.5，或双眼视力相差2行5岁以后0.7，或双眼视力相差2行我国斜视与小儿眼科学组已加大力度开展这方面的流行病学研究工作，有望很快出台我国不同年龄段儿童的正常生理视力及弱视视力诊断标准。 发 病 机 制 弱视发病机制的研究多年以来一直是人们十分关注的课题，而形觉剥夺和双眼异常交互作用则被认为是导致弱视发生的重要原因，其发生的神经生理学机制认为反常的双眼竞争比直接的视觉剥夺本身更有害。异常的双眼交互作用不仅包括优势眼对弱视眼的抑制，还包括弱视眼对优势眼的“负性影响”，即优势眼并非健眼，通过系列的视力及视觉运动觉测试可发现其存在广泛的亚临床功能缺陷7。分子生物学、视觉电生理及近年兴起的血氧水平依赖的功能性磁共振成像技术研究表明弱视眼的视网膜、视觉传导通路及视皮层均存在损害，就是说弱视是视觉感受系统疾病，包括视网膜、视神经、外侧膝状体、视放射、视皮层，这些部位的损害及功能异常包括视觉神经元数目的减少、酶活性下降、突触连接反应下降、神经元兴奋-抑制作用失平衡等。弱视又被认为是与视觉发育相关联性疾病， 其视觉发育的研究表明，弱视可逆转存在年龄依赖性，年龄越小疗效越好，但传统的观点认为其逆转年龄上限取决于敏感期，超出视觉发育敏感期治疗往往被视为无效。何谓敏感期？早年通过动物实验（幼猫）研究证明出生后的有限期间视觉系统对形觉剥夺产生敏感反应，称此期间为敏感期8、9。后来又有研究从高等哺乳动物和灵长类动物的实验及临床观察结果推测：人类的视觉发育12岁以前为敏感期，3岁前为关键期10。另有学者提出人类视觉发育敏感期开始之前可能存在潜伏期11。近年，大量的基础和动物实验研究及临床观察研究认为人类视觉系统在视觉发育敏感期后仍然存在视觉可塑性，这种视觉可塑性可能终生存在，提示弱视的治疗不仅要及时，也要坚持，这为青年和成年弱视患者提供了较为乐观的治疗前景。虽然这方面研究取得了一定进展，但还在不断探索中。 患 病 率 近年以大样本人群为基础的流行病学研究和应用目前的疾病定义，其患病率在1%5%左右3，不同国家和地区或不同年龄段数据不同，在医疗条件匮乏地区的患病率更高12、13、14、15、16、17。我国普遍认为在3%左右。 分 类 一、病因分类von Noorden将弱视分为斜视性、屈光参差性、屈光不正性、形觉剥夺性及先天性五大类18。中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组将其分为：1、斜视性弱视：患者有斜视或曾有过斜视。斜视导致混淆视与复视，而产生视觉混乱，视中枢主动抑制偏斜眼黄斑输入的视觉冲动，长期抑制的结果导致偏斜眼黄斑功能障碍，视力下降，常为单侧性。2、屈光参差性弱视：两眼屈光度有明显差别（球镜差1.5D,柱镜差1.0D），双眼黄斑所形成的物像大小及清晰度不等，视觉中枢接受的输入信息不等，竞争结果使高屈光度眼输入信息受到抑制，日久形成弱视，常为单侧性。3、屈光不正性弱视：见于幼年时期有中、高度屈光不正，而未给予及时正确的屈光矫正，黄斑长期不能得到清晰、有效的视觉刺激，导致功能下降。双眼视力相等或相近，远视3.00D，近视6.00D，散光2.00D。形觉剥夺性弱视：在婴幼儿时期，由于屈光间质的混浊，完全性上睑下垂或不适当地遮盖等，致使外界输入眼内的视觉信息阻断，而使视功能发育受到阻碍。5、其他：如先天性眼球震颤等。Dale19又将视觉发育敏感期产生的视觉发育障碍所引起的弱视统称为发育性弱视，包括：斜视性、屈光参差性、屈光不正性、形觉剥夺性弱视。目前我国眼科学教科书多以这四种分类为主。二、程度分类4轻度弱视：矫正视力为0.80.6。中度弱视：矫正视力为0.50.2。重度弱视：矫正视力为0.1。 临 床 资 料 收 集 一、完整病史采集二、视力检查儿童的视力检查方法往往由于年龄和智力发育的不同而不同：新生儿察觉视力，如局部对比敏感度检测婴儿分辨视力，如OKN、PL法幼儿认知视力，如图形或字母视力表儿童空间分辨视力，如游标视力（一）、三岁以下婴幼儿：对于三岁以下婴幼儿无法采用主观方法检查视力，而是通过客观的方法观察婴幼儿对视标刺激做出的眼球运动反应来判断婴幼儿的中心视力。1、视动性眼震（optokinetic nystagmus，OKN） 利用视觉运动反应，观察幼儿对运动着的视觉刺激做出的正常的慢速、连续追随运动的同时还会有快速、自主、重新固视的扫视运动来评估婴幼儿的视力20。2、优先注视法（选择性观看法，preferential looking，PL） 与色调均匀一致的灰色视标相比较，婴儿更喜欢或是比较久地注视有图案刺激的视标21。利用婴儿的这种自发的注视行为，以及各种不同空间频率的黑白条栅画面，所开发的定量的视力检测技术称为优先注视视力检测法22、23 。这种方法在临床上得到了有效的应用，但存在一定的假阳性率。包括Teller视力卡（TAC）、Cardiff视力卡(CAC)、荧屏优先注视法（CPL）。3、其他视力检查方法：如点状视力表、拒绝遮盖试验、视觉诱发电位、屈光眼底照相（MTI）等。（二）、三岁以上儿童可通过主观视力检查方法检测儿童的认知视力。如Landolt C视力表、HOTV视力表、 Lea Symbols图形视力表、E字视力表等。为了排除拥挤现象对视力的干扰，还可采用Bailey-Lovie的LogMAR视力表,还可通过激光条纹视网膜干涉法检测视网膜视力。所谓“拥挤现象”，是在视觉发育期，侧方抑制机制发育不完善，对被视目标周围的邻近目标抑制失控，被视目标周围兴奋过分外渗，干扰被视目标的清晰度从而出现的对单个字体的识别能力比对同样大小的排列成行的字体的识别能力强的现象。拥挤现象属于视觉幼稚型的表现，正常儿童8岁以前均有此现象，10岁以后逐渐减退，在弱视儿童拥挤现象则更加明显且年龄延长。三、屈光检查弱视患儿的屈光状态及屈光不正的度数应当在睫状肌充分麻痹的情况下通过客观验光（客观检影）来确定，也即人们常说的散瞳验光。常用的散瞳药物：0.5%1%阿托品眼膏，是较强的散瞳剂，睫状肌麻痹充分，适合12岁以下尤其斜视、弱视儿童，一般每日3次，连用37天。2%后马托品眼膏，60分钟一次，共5次，10小时以后验光。1%托品酰胺眼液，每次一滴，5分钟一次，共5次，闭眼30分钟后验光。后两种散瞳药物适用于成人或12岁以上儿童。国外使用比较多的是环戊通，可产生与局部用阿托品相近的睫状肌麻痹作用。药物的作用时间变化很大，散瞳作用比睫状肌麻痹作用持续的时间长一些。一般地说，阿托品持续2-3周，后马托品持续作用1-3天，托品酰胺作用4-8小时。 儿童时期，尤其7岁以下儿童，屈光状态变化较大，隔一段时间重复散瞳检查是必要的，一般3岁以下儿童可以每半年散瞳验光一次，3岁以上每一年散瞳验光一次。四、眼位检查斜视是弱视发生的一个常见原因，同时弱视尤其单眼弱视有时也是知觉性斜视的形成原因，有些小角度斜视（微小斜视）更易造成弱视，又比较隐匿不易发现。因此，眼球位置的检查是一个常规性操作程序，具体检查方法见斜视。五、注视性质检查视力是诊断弱视及评估通常弱视患者视功能的一个重要指标，通常所指中心视力，是反映黄斑中心凹的视功能，中心凹处仅有视锥细胞，视锐度最高，偏离中心凹，视锥细胞逐渐减少，视锐度逐渐下降，资料显示中心凹0.25以内视力为1.0，0.5为0.5，2.5为0.3，5为0.2，因此，注视部位不同视力不同，弱视治疗的方法和效果也不同。所以，注视性质的检查对弱视尤其中重度弱视应是必查项目之一。注视性质可分为：绝对中心注视 1中心注视相对中心注视(中心凹摆动注视)旁中心凹注视 13 偏心注视 旁黄斑注视 35周边注视 5游走注视检查方法：角膜映光法及检眼镜法，前者要注意与Kappa角鉴别（见斜视一节）。六、立体视觉检查立体视觉是双眼视功能完善与否的一个重要指标，视力是影响立体视觉的一个重要因素，弱视患者的立体视觉都不健全甚或没有立体视功能。目前常用的立体视觉检查方法有Titmus和随即点立体视觉两大类，前者利用视差和偏振光原理，易于操作，但有单眼线索；后者利用视差和红绿互补原理。立体视分类 根据立体视阈值：中心凹立体视 60黄斑立体视 80200周边立体视 200800立体视盲 800根据视差交叉与否 交叉立体视：形成于视界圆近心侧非交叉立体视：形成于视界圆远心侧。临床上以检查交叉立体视为主。七、视觉诱发电位（Visual Evoked Potiential,VEP）视网膜受到光或特定图形刺激后产生神经兴奋，其电活动通过视路传导到视视皮层枕叶，诱发出生物电活动，经微电极技术和计算机技术处理并描记下来。可用于弱视的客观视力测定，尤其可用于婴幼儿的视力评估。多数学者认为弱视患者的闪光VEP没有改变，图形VEP（P-VEP）是异常的。主要表现为P1波潜时延长，振幅降低。由于视网膜上物像的清晰度对VEP的波幅会产生影响，一个屈光度的屈光不正，能使VEP波幅降低1530%，所以检查时必须做屈光矫正18。八、视觉对比敏感度检查除了视力可反映视网膜的形觉功能外，人眼辨别物体形状的能力还表现为对各种点线与空白间明暗程度差别的分辨能力，即对比敏感度（contrast sensitivity,CS）。目前尽管对CS的特异性存在争议，但CS以其高敏感性，可以从时空两个角度定量地反映出弱视者的视功能状态而受到研究者的关注。研究发现弱视眼的整个空间频率的CS下降，并且视力提高与CS改善相并行25、26。九、其他：瞳孔（排除视神经性疾病因素）、眼前节、眼底检查 诊 断 弱视的诊断是一种排除性诊断，上述系统的病历资料收集可以提供可靠的诊断依据。眼科临床指南提出3当单眼或双眼最好矫正视力低下不完全是视路结构异常所造成时即可建立该诊断。具体条件是：1双眼注视行为不同（婴幼儿），或双眼视力相差两行或两行以上；2两眼注视行为在正常范围以下（婴幼儿），或低于年龄相应正常值；3视力低下不能用镜片矫正至正常；4双眼视力差别或减低不能完全归结于视路结构异常所致。 治 疗 一、中心注视性弱视（一）、双眼视力平衡1、治疗其他可引起形觉剥夺的因素，如白内障、上睑下垂、角膜白斑等。2、屈光矫正 弱视儿童往往伴有不同程度的屈光不正，因此矫正弱视眼的屈光不正，通过光学手段使视网膜获得一个清晰的影像和正常的视觉刺激是治疗弱视的前提，重中之重。屈光不正矫正原则一般对远视性屈光不正，为了维持必要的调节紧张力在原有屈光度的基础上保留+1.00D（即加-1.00D），我们一般称之为完全矫正；甚至为了排除调节因素对斜视的影响或加强对重度弱视的治疗效果，也可不保留1.00D的调节或再多给些正镜片，称之为足矫或过矫镜片，甚或有人主张戴双光镜或渐进多焦点镜，但这样的镜片配戴时间不宜超过4个月，避免调节麻痹，近点远移；对近视性屈光不正，应为防止调节紧张而低度矫正，即正常视力的最大正球镜；散光部分可按实际度数给予。 3、手术矫正非调节性的斜视 4、弱视及双眼视觉功能训练目前各种激发视觉功能的仪器设备种类繁多，如后像治疗仪、红光闪烁刺激仪、红色滤光胶片、Haidinger光刷治疗仪、视觉刺激治疗仪 （CAM）、精细目力训练（眼-手-脑协调训练）、双眼视觉训练仪等，都是针对开发弱视眼的使用，启动弱视眼的功能而设计的，临床使用上具有一定的治疗效果5、药物治疗：目前使用的药物主要是左旋多巴类， 其作用机理主要是兴奋视网膜至视中枢的多巴胺受能受体。还有关于胞二磷胆碱的使用研究，认为其广泛作用于视皮层，而非特异性作用于弱视眼。有关这方面的研究是近年弱视治疗研究的主要内容，但尚无大的突破。（二）、双眼视力不平衡（视力相差两行或两行以上）除上述治疗外，优势眼遮盖疗法长期以来一直是传统经典、最有效的治疗办法，目前主张高百分比遮盖（清醒时间的70%100%）。为预防遮盖性弱视的发生，Von Noorden 主张1岁儿童采用3：1的规律，2岁4：1，3岁以上儿童6：1或适当延长。在遮盖治疗期间，嘱病人定期复诊，一般两周到四周。还有学者主张生后早期遮盖时间应严格限于1或2天，6个月婴儿连续遮盖一只眼不超过3-4天，3岁儿童连续遮盖3周后复诊，5岁儿童可以遮盖5周再复诊，或每增长1岁，两次复诊的间隔（单眼连续遮盖）可增加一周26。对此眼科临床指南所推荐的随诊间隔也可供参考。目前认为双眼视力相同即达到遮盖治疗的目的。并且认为不必担心被盖眼的视力，停止遮盖后被盖眼的视力可逐渐恢复至原来水平。当双眼视力相差一行或更少时，可考虑减少遮盖或逐渐取消遮盖2、3。同时要治疗原发病因。个别患儿在遮盖过程中可能出现斜视，与融合阻断或注视眼的改变有关，远视应戴足矫镜片，必要时又需要手术矫正的可能。对轻、中度弱视、遮盖失败、隐性眼球震颤