患者病情评估制度.doc

沭阳县人民医院患者病情评估制度 文件编号：SYPH-YWC-GL-ZD-2014-11审核者：王洪建 批准者：医疗质量管理委员会 执行时间：20140308为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫计委、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况制定患者病情评估制度。一、住院患者在住院期间由有资质的医师对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者应在入院24小时内填写沭阳县人民医院入院患者病情评估表（此表存入病历档案）。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照我院医务处2012年10月18日下发的手术风险评估制度和手术安全核查制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。评估主要内容记录在病程记录中。（五）住院时间30天的患者按照住院时间超过30天患者管理与评价制度医务处20146号文件执行，并填写沭阳县人民医院住院时间超过30天病人评价表再次手术患者按照非计划再次手术管理规定沭医2014 19 号执行，并填写沭阳县人民医院非计划再次手术上报表上报医务处、15天内再次住院患者、主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。出院评估由主治（及以上）医师评估。七、教育监督考核机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师由医务处每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务处、质控科等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。附 1、沭阳县人民医院入院患者病情评估表2、沭阳县人民医院住院病人再评估表沭阳县人民医院入院患者病情评估表科室 姓名 年龄 床号 住院号 初步采集资料患者初步诊断 入院时间 出院15天内再次就诊： 否 是入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院生命征：T： BP： mmHg P： 次/分 HR： 次/分年龄： 小于60岁 6170岁 7180岁 81岁以上 精神状况： 正常 尚可 差 病情发展 缓 急长期抽烟：无 是嗜酒： 无 是 贫血貌：无 是恶病质：无 是是否有精神疾病： 无 不确定 有是否有心理疾病：无 不确定 有脑血管意外病史：无 有病理征：无 可疑 有自主能力：正常 偏瘫 截瘫 全瘫 其它 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷家属态度：关心 不关心 无人照顾 主要阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 是否多种疾病：否 不确定 是 是否危重症：否 是 疑难危重症 是否采用其它评估方法：否 是 ： 结论 可能风险评估心脑血管：无 有 呼吸系统：无 有 消化系统：无 有 神经系统：无 有 泌尿系统：无 有 其他：无 有： 每位患者均有其他不可预知风险发生患者或授权人签字 （如有隐瞒病史及病情，将加大诊疗风险） 评估等级： 一般 病重 病危 （偏右选项越多，病情越重） 处置结果： 收治 转院 护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理优质护理： 是 否评估医师 上级医师 评估时间 审核时间 病情恶化需再次医患沟通及上级医师评估，出院评估需主治（及以上）医师评估，主要内容均写入病程记录。 沭阳县人民医院住院病人再评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 评估时间： 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因： 患者目前情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 症状： 体格检查：T P 次/min R 次/min BP mmHg 体重 kg阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 观察病情：及时 不及时 原因 危急值处理：及时 不及时 原因 科室讨论：及时 不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 会诊：否 是 会诊科室（院内、院外 远程） 转科或转院 ：否 是 评估等级： 一般 病重 病危护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 症状： . 体格检查：T P 次/min R 次/min BP mmHg 体重 k