基层医院如何抢救新生儿休克医学PPT

1,基层医院如何抢救新生儿休克,2,新生儿休克属新生儿危重症之一，抢救过程复杂，病死率高，而基层医院监护设备不足，检验仪器缺乏，抢救经验有限，理论上，对疑似新生儿休克的病例应及早转送，但实际上，由于各地区情况的差异，也会存在着会诊或转运上的困难，因而必须就地作初步处理。,3,新生儿休克抢救能否成功，最重要的是休克诊断的准确性及确诊后最初4h6h的处理，作为基层医院，这两方面做好了，则为上级医院进一步处理打下了良好的基础，故此，本次着重介绍休克的诊断与早期处理的问题。,4,新生儿休克的诊断,5,一、新生儿休克的类型,1. 心源性休克：多见于重度窒息、先天性心脏病、病毒性心肌炎、严重心律紊乱等所引起的心力衰竭。可表现为心脏扩大或心律失常，心功能不全和肺动脉高压（持续发绀，吸高浓度氧不能改善）。,6,2. 低血容量性休克：有急性或慢性失血史。多见于胎-胎输血，胎-母输血，各种原因所引起的脏器出血，包括肺出血、肝脾破裂出血等。此时皮肤明显苍白，红细胞压积低下。,7,（3） 感染性休克早期感染性休克：生后72h内发病，主要在产前或产程感染。孕母感染后，病源菌经胎盆感染胎儿；胎儿吸入宫内、产道污染羊水或阴道分泌物后而受感染。病源菌为以大肠杆菌为主的G-阴性菌。,8,常见于母有流产史、WBC1.5109 、胎膜早破18h、CRP 1.5mg/dl、体温38、母患绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎；新生儿低Apgar评分、低胎龄（28W）。新生儿多表现为暴发型肺炎、败血症、坏死性小肠结肠炎等，临床表现可隱匿。,9,晚期感染性休克：出生72h后发病，常为院内感染（导管感染、机械通气、全肠道外营养）或家中获得性感染所致。主病源菌为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等G-菌及葡萄球菌，也可由病毒或真菌感染引起。,10,二、 休克的临床表现,主要为氧输送不足和循环系统反应不良1. 心输出量减少所致的症状 HR：120 bpm或160 bpm。 Bp：足月儿50mmHg,早产儿40mmHg。 脉压差： 30mmHg。 股动脉搏动：弱或未触及。,11,2.微循环障碍所致症状皮肤苍白或发花，肢端发凉，上肢达肘、下肢达膝，肛腋温差3。皮肤毛细血管再充盈时间延长，足跟5秒，前臂内侧3 秒。,12,13,3. 脏器灌注不良所致症状心音低钝；呼吸频率变化；反应低下、嗜睡、昏迷、肌张力低下、惊厥；发热或体温不升、硬肿；尿少 ( 60 全身 正常 以下凉 红润 （2”/3”） 1 膝、肘部 弱 4560 苍白， 较慢 以下凉 肢端紫 （2”4”/3”5”） 2 膝、肘部 不可及 45 全身紫， 甚慢 以上凉 花纹 （4”/5”）,21,新生儿休克的转运,对早期休克，若抢救条件不成熟，可立即转运至上级医院。晚期休克，血压己经下降，甚或表现为重度休克，此时不宜转运，尤其不宜较长途转运，否则会由于路途的颠簸而加重病情，导致转运途中的死亡。因此必须就地抢救，待血压回升，生命体征稳定后再进行转运。,22,休克的辅助监测,不管是否进行转运，对休克患儿必须重点监察毛细血管再充盈时间；血气、氧饱和度、凝血与肾功能；血压、脉搏、尿量；神志、面色、肤温、呼吸、心率等。其中代谢性酸中毒是最早、最敏感的变化，且与休克程度呈正相关。,23,新生儿休克 最初46小时的治疗,24,须采取的治疗措施 抗生素应用； 呼吸支持； 快速扩容； 积极纠酸； 血管活性药应用； 保护心脏； 保护肾脏； 免疫治疗； 抗凝治疗； 能量供应；,25,休克治疗具体要求,要求于4h6h内改善微循环，增加心输出量，1224h内纠正休克。休克开始的4h6h内，以补充血容量，纠正酸中毒及调整血管舒缩功能为主。,26,1. 病因治疗,根据心源性休克、低血容量性休克及感染性休克的不同，在扩容阶段分别加上抗心衰、输新鲜全血或抗生素治疗。,27,感染性休克的治疗：对感染性休克，应在1h内尽早选用有效抗生素联合应用( 控制外源性感染 )，因每延长1h使用抗生素，都会增加病死率。並应早期应用选择性肠道清洁疗法（庆大霉素，甲硝唑），以消除内源性失控性炎症反应。,28,所谓内源性失控性炎症反应，乃指外源性感染所产生的毒素，导致胃肠道发生缺血再灌注损伤、应激性溃疡等，造成肠道屏障功能减退，肠道内毒素及细菌经门静脉入肝，刺激肝内皮细胞，产生炎性细胞，引发失控性炎症反应。此时即使细菌或毒素己被清除，炎症反应仍会持续发展。,29,抗生素选择之一,第3代头孢特点：抗菌谱广，对G菌作用弱，对G-菌活性甚强，组织穿透力强，脑脊液药浓度高，肾毒性少。,30, 抗一般G-菌的头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢三嗪（头孢曲松）。对G-菌尤为肠杆菌科细菌有极强抗菌活性，对流感杆菌及淋球菌亦高度敏感，主要用于重症耐药G-杆菌所致各部位严重感染。,31,抗假单胞菌属的头孢菌素：头孢他啶（复达欣）、头孢派酮（先锋必）、头孢匹胺、头孢磺胺、头孢咪唑。均对绿脓杆菌及肠杆菌科细菌、葡萄球菌有高度活性。主要用于假单胞菌严重感染。,32,第3代头孢菌素的不良反应,（1）过敏反应：为第3代头孢最主要的不良反应，发生率为0.510，且呈上升趋势。表现为皮疹、药物热、哮喘。严重者可致过敏性休克（头孢噻肟17.7，头孢哌酮13.3，头孢曲松11.3）。,33,（2）消化系统反应：发生率3.610.8，表现为恶心、呕吐、腹泻、严重者有消化道出血。（3）泌尿系统反应：有不同程度肾毒性。,34,（4）血液系统反应：表现为白细胞与血小板减少、急性溶血性或再生障碍性贫血。（5）神经系统反应：大剂量应用时可出现兴奋、惊厥、脑水肿、颅内压增高等。,35,（6）循环系统反应：表现为高血压、低血压、心律失常、心衰、心跳骤停等。（7）出现新耐药酶：出现多种新的产酶耐药菌株（如产超广谱-内酰胺酶菌株），导致对第3代头孢耐药，耐药率达4060。,36,（8）二重感染：亦由于第3代头孢的滥用，导致肠内正常菌群发生改变，耐药菌株大量繁殖，引发二重感染如羧状芽孢杆菌所致伪膜性肠炎，由见于头孢哌酮的滥用。上述各种不良反应，均以头孢派酮为著。,37,广谱抗生素尤为第3代头孢，抗菌谱虽广，但易产生耐药及二重感染，针对性也不及窄谱抗生素強。后者不易产生二重感染，针对性強，但治疗严重感染或混合感染时需联合用药。窄谱与广谱抗生素各有利弊，应合理选用，但尽量避免使用广谱抗生素。,38,窄谱抗生素1.抗G菌的窄谱青霉素不耐酶青霉素：青霉素G，主要抗G球菌。耐酶青霉素组：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林、奈夫西林。是金葡菌感染的首选药。临床仅用于治疗产酶金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。,39,2.抗G-菌的窄谱青霉素：美西林、替莫西林。对肠杆菌科细菌有抗菌活性，用于敏感肠杆菌科细菌的尿路、胆道感染及伤寒感染。,40,3. 单环菌素类抗生素：氨曲南、卡芦莫南。 主要抗G-需氧菌（大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌、沙雷菌、淋球菌）的窄谱抗生素。用于治疗上述敏感菌感染，尤适用于敏感菌引起的院內感染或免疫缺陷感染。,41,4. 多肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁：对G菌、尤为对耐甲氧西林金葡菌及表葡菌、难辨梭状杆菌均有强大抗菌活性，因耳、肾毒性明显，临床不作首选药，仅用于治疗严重G菌感染。,42,5. 抗假单胞菌的抗生素： 脲基青霉素类：哌拉西林。第3代头孢菌素：头孢他啶（复达欣）、头孢派酮（先锋必）、头孢匹胺。单环菌素类抗生素 ：氨曲南、卡芦莫南。尽管前两类为广谱抗生素，但亦多用于抗假单胞菌。,43,抗生素选择之二1. 肾功能损害时，可选用由肝脏排泄为主的抗生素：青霉素类中的氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林；头孢类中的头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻肟；氟喹诺酮类中的培氟沙星、司帕沙星及利福平等。可用正常剂量或略减量。,44,（2）肝功能损害时，可选用由肾脏排泄为主的抗生素：青霉素，氨基糖甙类，头孢他啶，头孢唑啉，万古霉素，多粘菌素等，可用正常剂量；美洛西林，阿洛西林，哌拉西林，头孢噻吩等，应减量使用。,45,抗生素无效原因,1. 抗生素无法消除内源性失控性炎症反应。2. 广谱高效抗生素于杀菌后，使细菌内毒素大量释放，导致组织进一步受损，甚或器官功能衰竭。,46,3. 细菌菌膜病细菌表面可形成一层多糖物质，使细菌相互粘连成膜状物，抗生药物难以穿透此膜发挥抗菌作用。4. 细菌耐药5. 二重感染,47,2. 呼吸支持,休克时肺最易受损，并迅速发展为呼衰，应及早供氧，保持SaO285。下列情况下须机械通气：呼吸浅慢、节律不整、呼吸暂停、呼吸困难、肺罗音增多、PaCO2 60 mmHg 或FiO2 0.5时 PaO240mmHg及有肺出血征兆者。,48,3. 液体复苏,是临床早期治疗休克最重要的措施。液体复苏分快速（首批）、继续、维持三阶段。,49,首批快速输液：休克早期，大都存在应激性高血糖，此时不宜补糖而应补晶体液，应在1020分鈡内静脉快速输入20mlkg等张含钠液（生理盐水）。,50,然后根据心率、血压、脉摶、毛细血管再充盈时间等评估，决定是否继续输液，若循环无明显改善，可再予第2次及第3次1020ml/kg推注，最多于1h内可达4060 ml80ml/kg。重度感染性休克，亦可先输白蛋白0.52g/kg。,51,在第1h首批输液完成、循环初步改善后，即可进入第2h开始的继续输液阶段：用1/2张含钠液GS:NS:1.4%SB=3:2:1)10ml/kg.h滴注，直到休克基本纠正为止（一般须持续4小时）。,52,为使扩容作用持续，其间可输入胶体液（全血、血浆、白蛋白）以维持有效血容量、减少输液总量、防止组织间隙过度水肿。剂量均为510ml/kg，静脉滴注3060分钟。,53,整个扩容阶段46小时，输液有效指标为心率平稳 ,皮肤灌注良好，血压回升，尿量1ml/kg.h。,54,4. 积极纠酸,轻度代酸（BE-3-9）不必补硷，中度（BE-10-15）或重度（BE-15以上）代酸须用硷性液。静注 5% SB 35ml/kg， 可提高BE1.83.0mmol，pH7.20不必再补碱。如顽固性酸中毒不能纠正，提示预后不良。,55,5. 血管活性药物的应用,应用指征1. 充分液体复苏，血容量仍难以迅速恢复，血压仍低于正常。2. 重症休克。,56,多巴胺：可导致心率加快及心肌收缩力增强。剂量为1020ug/kg.min。多巴酚丁胺：可增加心肌收缩力，提高心排出量，改善肾灌注，作用明显优于多巴胺。剂量为520ug/kg.min。,57,去甲肾上腺素：强力缩血管作用，使血压明显上升，增加心排出量及冠脉血流，改善肾脏及肠系膜低灌注。剂量：0.052 ug/kg.min。肾上腺素：增强心肌收缩力，加快心率，收缩血管，使血压上升，但可致脏器灌流減少，故不作为休克首选药，可用于多巴胺抵抗。剂量：0.052ug/kg.min。,58,应用方法,轻度休克：于纠酸扩容4h后，用多巴胺510ug/kg.min，至休克纠正后24h。重症休克：于首批快速输液1h后，用多巴胺1020ug/kg.min（从小剂量开始，每10分钟提高2.5ug/kg.min），加多巴酚丁胺，剂量为多巴胺的1/2，至休克纠正后24h。,59,若用多巴胺20ug/kg.min仍无效时，应考虑有多巴胺抵抗。应停用多巴胺，改用去甲肾上腺素 0.052ug /kg.min (从小剂量开始，每10分钟提高0.05ug/kg.min）。亦可以多巴酚丁胺5g/kg.min去甲肾上腺素，既可增加心输出量，又可使增加胃肠道血流量。,60,若去甲肾上腺素2ug /kg. min仍无效，考虑为儿茶酚胺抵抗，可用磷酸二酯酶抑制剂米力农2575ug/kg静注，以后0.250.75ug/ kg.min静滴。如心率120次/分，可用多巴胺加异丙肾上腺素0.10.5ug/kg.min,维持心率约160次/分。,61,6. 保护肾功能,肾脏是休克最早受累的器官之一，血容量不足时，宜快速补液以防肾实质性损害。在补充血容量，休克纠正4小时后应排尿，如尿量仍少, 可用速尿1mg/kg静注，每30分钟1次，共45次，如仍无尿，须注意肾功能不全或输液不足。,62,非顽固性休克开始治疗顺序,NS 20mg/kg 10-20分 推注,休克评 BE-10 以上: 5SB 3-5ml/kg估, 必要时10-20mg/kg 20分 推注 iv 至 pH 7.201-2 次或1h 滴入, 或Alb 05.-2g/kg 循环开始改善 (体温, 纠酸扩容1h后 肤色, 血压, 微循环) 循环改善欠佳 3:2:1液10ml/kg.h, 滴至休克纠正( 其中 多巴胺 5-10-20ug/kg.min, 或加半量加用血浆/白蛋白 5-10ml/kg 30 滴入; 多巴酚丁胺, 滴至休克纠正后24hIVIG 200-300mg/kg iv 滴入; Plt8万: 肝素6u/kg iv q6h, 至Plt 回升) 1h 后血压无改善,用去甲肾上腺素 0.05-2ug/kg.min,或加多巴酚丁胺 5ug/kg.min, 休克纠正后: 4:1液 50-80ml/kg.d iv 滴入; 休克纠正后尿少:速尿抗生素滴入; 果糖100-250mg/kg滴入 1mg/kg iv q1/2h 4-5 次,63,小结,基层医院遇到轻度新生儿休克病例，宜立即转运至上级医院，但若遇到重度休克病例，宜先就地抢救，在4h内做好扩容、纠酸、血管活性药的应用，在血压回升、生命体征稳定后，再考虑转运至上级医院。,64,暴发型败血症合并休克,，男，母因胎膜早破19h而剖宫产，出生体重2650g，