早期子宫颈癌根治性子宫颈切除术的临床应用.doc

早期子宫颈癌根治性子宫颈切除术的临床应用诊疗决策论着早苴目l/J子宫颈癌根治性子宫医学与哲学(临床决策论坛版)2011年12月第32卷第12期总第443期颈切除术的临床应用周娜吴宜林摘要:近年来子宫颈癌发病率呈现上升及年轻化趋势,年轻宫颈癌患者需要保留生育功能.随着新术式和腹腔镜的发展,子宫颈根治性切除术作为治疗早期宫颈癌的一种新的治疗方法,严格掌握其手术实施的适应证,结合医学伦理学和循证医学的原则,既达到了根治性的目的,又充分考虑到生育功能的保留.因此子宫颈根治性切除术是一种可行,有效,合理的手术方式.关键词:子宫颈癌,保留生育,根治性子宫颈切除术中图分类号:R737.33文献标识码:A文章编号:10020772(2011)12003504TheApplicationofClinicalinEarlyCervicalCancerRadicalTrachelectomyZHOUNa.wUYilin.DepartmentofGynecologyandObstetrics-theSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity-Changsha410011-ChinaAbstract:Inrecentyears,theincidenceofcervicalcancerhasthetrendtoascend,withtheageofpatientsgettingyounger.Theyoungpatientswithcervicalcancerneedtopreservetheirfertilitysparing.WiththedevelopmentofthenewsurgeryandLaparoscopic.radicaltrachelectomysurgery,radicaltrachelectomysurgeryasanewmethodofthetreatmentofearlycervicalcancer.restrictedlycontrolsitssurgica1indications-andincombinationwithmedica1ethicsandprinciplesofevidence-basedmedicine,radicaltrachelectomysurgerynotonlyachievesaradica1cureofcervicalcancer.butalsofullytakesintoconsiderationthefertilitysparingoftheyoungpatientswithcervicalcancer.Therefore-cervicalradicaltrachelectomyisafeasible,effectiveandreasonablesurgery.KeyWords:cervicalcancer,fertilitysparing,radicaltrachelectomy子宫颈癌是妇科肿瘤中最常见的恶性肿瘤之一,也是最容易早期发现,早期确诊的肿瘤,随着宫颈细胞学筛查的普遍应用,早期宫颈癌患者明显增加且发病年龄呈现年轻化倾向,应选择怎样的治疗方法,其对患者究竟会产生什么样的影响,成为了治疗的首要问题.1主要手术方式和影响因素手术是早期宫颈癌患者治疗的首要方式,根治性子宫切除术(radicalhysterectomy,RH)+盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的标准术式,100多年前由Wertheim提出,19世纪5O年代Meigs将其改良并得到普及.但是根据子宫颈癌发病的新特点,许多早期宫颈癌患者确诊时正值生育年龄,且近年来有关宫颈癌治疗的新术式及腹腔镜的出现越来越受到重视,宫颈癌手术治疗渐向个体化,人性化,微创化,规范化转变,其治疗既要达到根治性的目的,又要充分考虑到生育功能的保留,目前,已形成三种主要的手术方式:(1)经阴道根治性子宫颈切除术(vaginalradicaltrachelectomy,VRT)+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术;(2)经腹根治性子宫颈切除术(abdominalradicaltrachelectomy,ART)+盆腔淋巴结清扫术;(3)腹腔镜下根治性子宫颈切除术(1aparoscopicradicaltrachelectomy,LRT)+盆腔淋巴结清扫术.1.1VRT+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术1994年Daregent等首次报导并实施了经阴道根治性子宫颈切除术,VRT加腹腔镜下淋巴结清扫术已被早期宫颈癌患者普遍接受,截至2008年Milliken等|】总结已有700多例接受此手术,妊娠250多例,分娩出正常婴儿100多例.1.1.1入选标准:经过十多年的研究入选标准基本上未改中南大学湘雅二医院妇科湖南长沙410011变_2J:(1)有生育要求;(2)证实诊断为宫颈浸润癌;(3)组织学表现为鳞癌,腺癌或腺鳞癌(组织学不支持类型除外如神经内分泌肿瘤);(4)FIG0分期为Ial期伴淋巴血管间隙浸润,Ia2期,或Ibl期患者;(5)肿瘤直径2cm;(6)肿瘤局限在宫颈;(7)无盆腔淋巴结或其他远距离转移的证据.1.1.2手术技巧:根治性子宫颈切除术应切除足够的宫旁组织和阴道组织.腹腔镜下淋巴结清扫术不仅包括完整的淋巴结切除而且包括宫旁组织的切除.先于腹腔镜下切除淋巴结,送快速冷冻切片确定阴性后再行VRT.Sonoda等3建议VRT步骤如下:在子宫颈下方1cm2cm处环形切开阴道,形成阴道断端切缘,覆盖子宫颈并间断缝合.然后展开和扩大膀胱旁间隙和直肠旁间隙,切断膀胱子宫颈韧带,仔细游离暴露输尿管和子宫动脉.进一步打开道格拉氏窝,切断直肠宫骶韧带,沿阴道壁距子宫颈2cm切断主韧带,确保输尿管及子宫动脉不在主韧带之内,结扎子宫动脉下行支.在距离子宫颈外口内侧lcm位置横断子宫颈,理想的子宫颈组织切除后应保留正常子宫颈组织8mmlOmm.切下的子宫颈组织送快速冷冻切片,提示切缘阴性后缝合关闭道格拉氏窝,对残留子宫颈管行环扎术,将阴道黏膜层与子宫体浆膜层间断缝合.切下的宫颈组织应立即送病理检查,一般会有3种情况_4:(1)如宫颈切缘有肿瘤组织浸润,则改行广泛性子宫切除术;(2)如宫颈切缘<5mm内有肿瘤浸润,但切缘阴性,可继续切除残留颈管组织3mm5mm;(3)如宫颈组织切缘8mmlOmm内无肿瘤组织,可以认为根治性宫颈切除术范围就足够.1.1.3影响复发的高危因素:(1)肿瘤大小:大多数学者l_5认为9O的患者做VRT手术,肿瘤直径应限制在2cm,而Plante等嘲认为对窄基底的单纯外生性肿瘤可放宽到2.5cm3.0cm.(2)淋巴血管间隙浸润:Beiner等嘲综合分析了28的患者有淋MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition.Dec2011.Vol32-No12.TotalNo443早期子宫颈癌根治性子富颈切除术的临床应用周娜等医学与哲学(临床决策论坛版)2011年12月第32卷第12期总第443期巴血管间隙浸润的经VRT术后有12复发,而无淋巴血管间隙浸润的2复发(P一0.001).患者应被告知淋巴血管间隙浸润是复发的高危因素.(3)组织学类型:Beiner等5报道了行VRT术式的34%腺癌患者并没有增加肿瘤复发的风险.腺鳞癌可能与高复发有关,有报道6即使在低危的Ibl期宫颈癌,腺鳞癌也存在高复发,降低了生存率.FIG0分期Ibl期肿瘤直径大于2cm的宫外浸润的存在高风险7,术前行阴道镜检测可评估宫颈外和阴道浸润的范围L8.MRI可能是术前测量肿瘤大小和直径,宫颈内扩散的程度,宫旁组织浸润及锥切术后残留官颈的长度等最好的影像学方法,但不能估计淋巴结的转移_9.1.2ART+盆腔淋巴结清扫术1997年Smith等1提出了经腹根治性子宫颈切除术及淋巴结清扫术,先行盆腔淋巴结清扫术,再行广泛切除官颈及宫旁组织.其与根治性子宫切除术(RH)类似,可很好地解剖推移输尿管,切除更广泛的官旁组织,一些特殊的情况早期官颈癌患者也可行ART术式】:(1)合并阴道解剖异常;(2)儿童宫颈癌患者;(3)次全子宫切除术后残端宫颈癌;(4)外生巨块型;(5)根据官颈癌的程度和生长位置要求彻底切除子宫旁组织者.手术技巧:ART手术与RH手术类似,进腹后先切除前哨淋巴结或闭孔及髂内,外淋巴结,快速冷冻切片提示淋巴结阴性后,先后打开膀胱阴道间隙,直肠阴道间隙以及直肠旁间隙.剪开子宫膀胱反折腹膜,分离膀胱阴道间隙;切开子宫直肠返折腹膜,分离,扩大直肠阴道间歇;从骶韧带附着处的稍上方打开阔韧带后叶,游离输尿管,骶韧带;分离直肠旁间隙,剪开子宫直肠反折腹膜,待子宫骶,主韧带充分暴露后,距离子宫颈内口以下至少lem切断子宫颈及子宫旁组织以及阴道上段组织(子宫颈内口的保留被认为对于保留生育能力有重要意义).切下宫颈组织标记后送快速冰冻病理检查,确认宫颈及韧带切缘,阴道黏膜切缘无癌组织浸润后,将子宫残端用可吸收线连续锁边环形缝扎,新的颈管外口可容纳7号官颈扩张器.将阴道残端与子宫残端行端端吻合后,缝合圆韧带,闭合子宫前后腹膜,术毕.1.3LRT+盆腔淋巴结清扫术1.3.1人选标准:LRT术式与VRT术式的病例人选标准无明显差别,但残端宫颈癌的腹腔镜下根治性官颈切除术的指征n3:(1)鳞癌,腺癌或者腺鳞癌;(2)未超过IIa期;(3)边缘无肿瘤;(4)在子宫颈残端或阴道残端手术边缘无残余病灶(理解是子宫行次全切除术后的残端官颈).1.3.2手术技巧:腹腔镜下根治性宫颈切除术经腹腔镜在盆腔内处理膀胱宫颈韧带,主韧带,宫骶韧带等;分离并切断子宫动脉的下行支和阴道支,处理输尿管隧道并推离输尿管;分离推下膀胱至宫颈外口下3cm处并切断阴道壁.标本经阴取出,经阴行保留子宫的子宫内口与阴道残端的对接缝合或阴道残端的缝合.Cibula等在子宫颈内口处切断子宫血管的下行支,在切断宫颈后,切除5mm的残端组织送检冰冻切片检查,排除残端的癌浸润.术中分离膀胱旁间隙和直肠旁间隙至提肛肌筋膜平面,在腹下动脉平面凝切子宫动脉,分离子宫旁组织,打开直肠阴道间隙,打开膀胱腹膜反折,分离膀胱阴道间隙并下推膀胱,分离出输尿管,凝切膀胱柱分离膀胱,凝切阴道旁组织至阴道切除缘,以两只手术手套塞人阴道以防漏气,以单极电钩切断阴道并经阴道取出宫颈,将子宫和阴道的残端以连续缝合加以缝合.总之,VRT对术者的技术要求相对较高,学习曲线长,既要有良好的腹腔镜手术基础和经验,又要有很好的经阴道手术技巧,且宫旁组织切除有限并受阴道解剖的限制难以用于肿瘤较大,阴道狭窄,扭曲或儿童等患者.而ART手术在解剖,手术步骤,根治程度方面更接近标准的根治性子宫切除手术.妇瘤专科医生掌握ART的技巧更加容易,更为熟悉,无需腹腔镜设备,费用相对低,易于为广大临床医生接受,尤其是相对基层的医院.LRT术式,随着腹腔镜设备的进一步完善和发展,甚至机器人腹腔镜的出现,腹腔镜技术为临床医生熟悉和进一步掌握,手术时间,术中出血比初始阶段减少,并发症也明显下降.但手术难度增加,手术时间也相应延长,必须强调术时,术者必须对盆腔解剖结构十分熟悉,并充分掌握腹式根治性子宫切除及盆腔淋巴清扫术,具有娴熟的各种腹腔镜操作技巧.2不同术式的比较2.1适应证目前根治性子官切除术的比较经典的手术方式是VRT,因开展比较早,临床经验和文献报道较多,大多数的早期官颈癌患者愿意接受此种手术方法.三者手术的适应证大体无明显差别,但ART手术较广泛地切除子宫旁组织,消除了肿瘤播散的潜在部位,事实也证明了ART切除范围比VRT更广,且适合一些特殊情况的病例.Einstein等口s对28例VRT手术的患者和15例ART手术的患者进行比较研究,发现VRT组切除的宫旁组织平均长度为1.45cm,而ART组为3.97em,两者差异有统计学意义(P<O.0001).三者具体指征如上所述.2.2并发症据文献报道,根治性子宫颈切除术的术中及术后并发症的发病率与传统手术相比统计学差异无意义,主要表现为损伤,出血,感染,器质性或功能性障碍.术中损伤,可能造成贯通性膀胱,输尿管,直肠损伤等;出血主要为大的血管损伤;功能性障碍为术后损伤盆腔脏器神经,使膀胱,直肠麻痹;盆腔淋巴结清扫术时,可形成淋巴囊肿.术后并发症尿潴留可留置导尿管多能够恢复膀胱功能,宫颈狭窄经颈管扩张一般可恢复.VRT手术患者的失血量和住院天数较ART少,患者恢复快,但手术时间延长,手术并发症较多.Einstein等比较了VRT和ART这两种术式的并发症,包括VRT28例和ART15例,在结果发现ART者术中出血量明显多于VRT,手术时间明显短于VRT,但术中,术后并发症及随访结果无显着差异.Ungar等研究了ART术式33例,只有1例发生术中并发症(输尿管损伤,经治疗后无后遗症).AbuRustum等研究了ART术式22例,术后并发症包括宫颈狭窄4例,淋巴囊肿2例,环扎感染,淋巴水肿,闭经各1例.而LRT手术,国内尚慧玲等_l.的6例报道中手术时间平均为120min,术中出血量平均150ml,6例均无并发症;WANGYifeng等19也有个例报道实施了该手术,手术时间持续280分钟,出血量200ml,无并发症发生.2.3肿瘤结局在多项病例分析研究中_5,VRT手术的肿瘤复发率在4.25.3,病死率在2.53.2%,与RH手术相近,无统计学意义.VRT术后复发的病例,4O的复发灶位于宫旁或盆壁,可能与VRT手术宫旁切除范围有限有关,其次25的复发位于盆腔,腹主动脉引流区或锁骨上淋巴结.在175例接受保留生育功能ART的患者中,147例(84)成功接受了ART术,淋巴结清扫术阳性率16,发生率高于VRT,这部分患者中仅有7例(4.6)复发.一些研究者,在ART术中将肿瘤直径>2cm和肿瘤直径<2cm,分成两组进MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition).Dec2011.Vol32.No12.TotaINo.443早期子宫颈癌根治性子宫颈切除术的临床应用周娜等行比较,肿瘤直径<2cm复发率1.9,远低于VRT术肿瘤直径>2cm病例患者的复发率2O,可见ART手术对于局部肿瘤较大的患者有较好的肿瘤学安全性.在LRT术式中,Kim等_2的研究中有32例入选,5例因宫颈旁侵犯转向腹腔镜子宫切除术,4例术后联合了放化疗,1例在术后8个月复发.因国内外文献报道较少,缺乏多项病例对照研究,此手术方法值得进一步深入探讨研究.2.4产科结局文献报道的618例VRT患者中_2,年龄平均为3O岁以上,有3O术后妊娠,300例妊娠中有186例分娩(62),成功生育了190名婴儿.孕期有68例早期流产(22.7)(包括自发流产,治疗相关流产和宫外孕),这一比例与同年龄组正常生育人群相似.在Beiner等l_c对已报道的250多例VRT术后患者进行回顾性分析,妊娠率4179%,足月产65,早产(<37周)率28,尝试妊娠失败253O,可能与宫颈狭窄,宫颈粘液减少,手术粘连,亚临床输卵管炎有关及术前本身不孕.早期妊娠失败率为16%2O,和正常妇女相似.中期妊娠失败率为810,是正常妇女的2倍(4),主要因为切除子宫颈管及缺乏黏液栓易引起上行感染而发生绒毛膜羊膜炎,胎膜早破.Plante等_6尝试尽可能留出10mm正常的宫颈组织,可减少中期妊娠失败率.针对VRT术后早中期妊娠失败,许多学者提出各种治疗和预防的措施,目前尚无统一的指南.总体上ART术的产科结局较VRT术少,部分是由于手术的经验不足或一些临床医生建议术后2年再妊娠l2.194例患者接受ART手术研究中213,30例(15.5)共妊娠32次.ART术后的生育比例显着低于VRT手术,ART手术相对较低的妊娠率与该术式切除宫颈和宫旁组织较多有关.在LRT术中,Kim等_20_的研究中27例实施了该手术,24例在术后3个月恢复规律月经,8例与术前相比月经量较前减少.6例尝试妊娠且3例成功妊娠,2例早期流产,1例早产,1例足月产,现有3例正试图妊娠,1例接受受精卵一胚胎移植术.国内尚慧玲等6例报道中术后1个月恢复正常月经,6例随访平均14.6个月,无复发,1例妊娠13周;WANGYifeng等_19_的个例报道中,已经恢复规律月经13个月,已经尝试妊娠但未成功.尽管其短期的结果是满意的,但仍需更多的病例对照研究关于LRT术式的肿瘤复发率,妊娠率,分娩结局.3根治性宫颈切除术的不足之处现有资料表明根治性子宫颈切除术是保留生育能力的可行术式,目前还不是标准的治疗方法,不管何种根治性子宫颈切除术均要考虑:由于宫颈的缩短,宫颈口缩小所导致的不孕问题.妊娠中期的失败率及早产率的问题.由于宫颈机能不全而致早期流产,胎膜早破,早产,绒毛膜炎等均有报道,子宫颈切除引起子宫正常的解剖位置破坏,子宫固定及子宫的血供是否受影响的问题.总之尚有许多技术问题有待解决和完善,在理论上亦有许多方面需要研究和探索.4结论妇科恶性肿瘤患者进行保留生育功能的治疗时,应遵循”三化”原则,即规范化,人性化和个体化_2.VRT,ART,LRT三种术式各有所长,选择术式,应根据术者所掌握的手术技巧以及患者肿瘤大小和自身条件而定.在最大限度保留其生育功能的同时可能出现一些隐患及并发症,这是一对矛盾,根据具体矛盾具体分析的原理,我们应严格按照个体化治疗原则,选择对宫颈医学与哲学(临床决策论坛版)2011年12月第32卷第12期总第443期癌患者影响最小的最优化方案.对于保留生育功能的指征及方式,需辩证分析,谨慎选择.在不影响宫颈癌治疗的前提下尽量保存患者的生育能力,及时与患者及家属进行沟通和调节,在治疗过程中密切监测,治疗后及时追踪随访,便于早期发现,早期治疗.总之子宫颈癌根治性官颈切除术为年轻迫切希望生育的早期宫颈癌患者提供了一种安全,有效而合理的治疗方式.(*通讯作者)参考文献13MillikenDA,ShepherdJH.FertilitypreservingsurgeryforcarcinomaofthecervixJ.CurrOpinOneol,2008,20(5):575580.E2MathevetP,LaszlodeKaszonE,DargentD.FertilitypreservationinearlycervicalcancerJ.GynecolObstetFertil,2003,31(9):706712.E3SonodaY,AbuRustumNR.Radicalvaginaltracheleetomyandlaparoscopicpelviclymphadenectomyforearly2stagecervicaleancerinpatientswhodesiretopreservefertilityJ.GynecolOneol,2007,104(2Suppl1):5055.41ParkKJ,SoslowRA,SonodaY,eta1.Frozensectionevaluationofcervicaladenoearcinomaattimeofradicaltracheleetomy:PathologicpitfallsandtheapplicationofanobjectirescoringsysternJ.GynecolOncol,2008,110(3):316323.5BeinerME,CovensA.Surgeryinsight:radicalvaginaltrachelectomyasamethodoffertilitypreservationforcervicalcancerJ.NatClinPractOncol,2007,4(6):353361.6PlanteM,RenaudMC,FrancoisH,eta1.Vaginalradicaltraehelectomy:anoncologicallysafefertilitypreservingsurgery.Anupdatedseriesof72casesandreviewoftheliteratureJ3.GynecolOncol,2004,94(3):614623.7NishioH,FujiiT,KameyamaK,eta1.AbdominalradicaltrachelectomyasafertIlitysparingprocedureinwomenwithearlystagecervicalcancerinaseriesof61womenJ.GynecolOncol,2009,115(1):5155.8PlanteM.Vaginalradicaltrachelectomy:anupdateJ.GynecolOncol,2008,111(2Supp1):s105110.9SahdevA,SohaibSA,WenadenAE,eta1.Theperformanceofmagneticresonanceimaginginearlycervicalcarcinoma:along-termexperienceJ.IntJGynecolCancer,2007,17(3):629636.1OSmithJR,BoyleDC,CorlessDJ,eta1.Abdominalradicaltrachelectomy:anewsurgicaltechniquefortheconeervativemanagementofcervicalcarcinomaJ.BrJObstetGynecol,1997,104(10):11961200.11GienLT,CovensA.FertIlitysparingoptionsforearlystageeervicalcancerJ.GynecologicOncology,2010,117(2):350357.12LiangZ,XuH,ChenY,eta1.Laparoscopicradicaltracheleetomyorparametrectomyandpelvicandparaaorticlymphadeneetomyforcervicalorvaginalstumpcarcinoma:reportofsixcasesJ.IntJGyneeolCancer,2006,16(4):17131716.13梁志清,徐惠成,陈勇,等.腹腔镜下根治性子宫旁切除术治疗子宫切除术后残端癌J.肿瘤学杂志,2007,13(4):270272.141CibulaD,UngdrL,PdlfalviL,eta1.LaparoseopicabdominalradiealtrachelectomyJ.GynecolOncol,2005,97(2):707709.15EinsteinMH,ParkKJ,SonodaY,eta1.RadicalvaginalversusabdominaltrachelectomyforstageIblcervicalcancer:acomparisonofsurgicalandpathologicoutcomes刀.GynecolOncol,2009,112(1):7377.(下转第58页)MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition).Dec2011.Vol32.No12.TotalNo443心血管疾病发生的生物钟现象与时间治疗学石俊婷等医学与哲学(临床决策论坛版)2011年12月第32卷第12期总第443期相似,也是在早晨达高峰.基于这些研究,我们可以提出假设:血栓调节蛋白表达的节律性有助于保护血管内皮免受PAI一1表达引起血栓形成的损伤.血栓调节蛋白对心血管疾病发生的作用及是否可以通过对血栓调节蛋白的干预达到预防心肌梗死还需要进一步的研究.3.4基于生物钟节律的时间治疗人体睡眠一觉醒生物钟周期决定了人体的生物钟型分为百灵鸟型和猫头鹰型.百灵鸟型的人,早晨大脑清醒,办事效率高;而猫头鹰型的人则表现为上午无精打采,晚上八九点钟以后思维却异常活跃,大脑进入最佳状态.研究发现,在经常熬夜的人群中,只有约2O的人为真正的”猫头鹰”,其余均为后天形成的假”猫头鹰”,那么这部分人群脉搏,呼吸,代谢消耗及许多激素的分泌量与早上精力充沛的百灵鸟型的人相比是基本相同的,但是其生物钟基因表达与之并不同步,这样就使内部,外部生物钟失去同步性,因此神经精神系统疾病,内分泌失调,胃肠功能紊乱,心血管系统疾病均易发生.目前看来,最简单的时间治疗方法即遵从”日出而作,日落而息”“顺应四时”等,可以调节内外部生物钟系统的一致性.每个器官,组织的生物钟节律不同步,内在,外部生物钟节律的不同步,导致很多疾病的发生和进展.在心梗急性期,缺血区和非缺血区生物钟节律时相不同,这种差异可引起心梗后心律失常.外周生物钟与外在环境的再同步化,或每个外周器官之间的生物钟再同步化,有可能成为一个预防或治疗心血管疾病的潜在靶点.已经知道血管紧张素,内皮素,前列腺素E2可以修改生物节律,目前应用一些药物对其水平进行干预,在很多疾病中得到了获益,除了其药理学作用,是否与调整了生物钟节律相关呢?目前并不清楚.近来有报道称PPAR7引起Bmall基因在心血管系统的表达,即噻唑皖二酮类药物,PPAR7受体激动剂,也许会成为调节生物钟系统的有潜力的工具.关于高血压及冠心病等目前也有基因治疗的研究.高血压治疗的候选基因主要是促进血管舒张的基因和抑制血管收缩的基因,冠心病主要是修饰参与斑块破裂和血栓形成的基因.将生物钟及钟控基因作为靶点研究相关药物或应用生物学手段进行干预有可能成为预防和治疗心血管疾病的新方法.(*通讯作者)(上接第37页)E163UngarL,PalfalviL,HoggR,eta1.Abdominalradicaltracheleetomy:afertilitypreservingoptionforwonenwithearlycervicalcancerJ.BrJObstetGynecol,2005,112(3):366369.17AbuRustumNR,NeubauerN,SonodaY,eta1.SurgicalandpathologicoutcomesoffertilitysparingradicalabdominaltrachelectomyforFIGOstageIblcervicalcancerJ.GyneeolOncol,2008.111(2):261264.18尚慧玲,李光仪,王刚,等,腹腔镜根治性宫颈切除术联合盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌6例报告J.中国微创外科杂志,2006(5):382383.19WANGYifeng,CHENGaowen,L1weishu,eta1.Totallaparoscopicradicaltrachelectomywithascendingbranchesofuterinearteriespreservation口.ChinMedJ(Eng1),2011,124(3):469471.E2oKimJ-H,ParkJ-Y,KimYM,eta1.Fertilitysparinglaparoscopicradicaltracheletomyforyoungwomenwithearlystagecervi一参考文献1杨天伦.高麻压药物时间治疗学在心脑血管疾病预防中的应用口.临床点拨,2009(12):3537.EzScheerFA,HiltonMF,MantzorosCS,eta1.AdversemetabolicandcardiovascularconsequencesofcircadianmisalignmentJ.ProcNatlAcadSciUSA,2009,106(11):44534458.3CurtisAM,ChengY,KapoorS,eta1.CircadianvariationofbloodpressureandthevascularresponsetoasynchronousstressJ.ProcNatlAcadSciUSA,2007,104(9):34503455.4WangN,YangG,Jiaz,eta1.VascularPPARTammacontrolscircadianvariationinbloodpressureandheartratethroughBmallJ.CeIlMetab,2008,8(6):482491.5DoiM,TakahashiY,KomatsuR,eta1.sa1tsensitivehypertensionincircadianclock-deficientCrynullmiceinvolvesdysregulatedadrenalHsd3b6J.NatMed,2010,16(1):6774.6TakedaN,MaemuraK,HorieS,eta1.ThrombomodulinisaclockcontrolledgeneinvascularendothelialcellsJ.JBiolChem,2007,