疼痛基础知识ppt课件

疼痛基础知识,世界疼痛治疗的发展,对疼痛认识的进展,从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（painreliefisabasichumanright）”疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”,“除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静”S.W.Mitchell,1872,WHO：10月11日为“世界疼痛日”,疼痛已经成为世界关注的话题,2004年世界疼痛日主题:“免除疼痛是患者的基本权利”2005年世界疼痛日主题:“疼痛无忧，幸福相伴”2006年世界疼痛日主题:“关注老年疼痛”2007年世界疼痛日主题:“关注女性疼痛”2008年世界疼痛日主题:“消除疼痛是基本人权”,疼痛的定义和分类,国际疼痛学会（IASP，1979）:疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇是身体局部或整体的感觉,疼痛的定义,疼痛的分类,1、短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起，持续时间短暂2、急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态常有较明显的损伤存在3、慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作很多慢性疼痛查不出明显的损伤,疼痛传导的途径,疼痛传导的4个阶段：转换传导调节感知,疼痛传导途径转换,转换：有害刺激转化为神经冲动。这种转化是由位于外周组织（皮肤、皮下组织、器官或其它深部组织）感觉神经树突的伤害感受器来完成的。组织损伤后，一些化学物质（如前列腺素、缓激肽、组胺和P物质等）被释放出来激活伤害感受器。前列腺素-增加受体对缓激肽和其它致痛物质的敏感性；P物质-导致血管舒张（发热、发红）和水肿（肿胀），也可以促进炎症触发因子组胺的释放，从而导致疼痛加重。,疼痛传导途径传导,传导：神经冲动沿着外周感觉（或传入）神经从转换处到达脊髓后角末梢；再沿着脊髓丘脑束上行到丘脑和大脑皮层。,疼痛传导途径调节,调节：中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的机制，它是脑发出的神经冲动通过下行通路到达脊髓后角，减弱疼痛传导通路的活性，非常积极的情绪或高强度运动也能激活此下行通路。5-羟色胺、去甲肾上腺素、神经降压素和-氨基丁酸（GABA）等神经递质可减轻疼痛；其它被释放的神经递质是内啡肽和脑啡肽。,疼痛传导途径感知,感知：转换、传导和调节的最终结果在大脑中形成对疼痛主观体验。,急、慢性疼痛发生机制,定义：近期发生的持续时间3个月的疼痛常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,佘守章,急性疼痛治疗,急性疼痛,国际疼痛研究协会（IASP）,临床常见的急性疼痛：急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛，癌性疼痛等。手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理的急性疼痛。,定义：连续性或者复发性的持续疼痛，并对患者的健康、功能及生活质量产生具有足够时间和强度的不良影响,SridharV.Vasudevan,MD,WMJ2004Volume103,No.3,慢性疼痛,临床常见的慢性疼痛：,中国六城市的慢性非癌性疾病疼痛调查,神经病理性疼痛,国际疼痛研究协会（IASP）,疼痛的测定方法,疼痛评价的工具,面谱表情语言测定评分（verbalratingscaleVRS）数字测定评分（numbericalratingscaleNRS）视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS),面谱表情,持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。,重中轻无,数字测定评分和语言测定评分（numbericalratingscaleNRS）（verbalratingscaleVRS）,50,画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛,视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS),疼痛治疗的基本原则,WHO三阶梯镇痛原则,注意具体细节关注危险因素,剂量个体化,按阶梯给药,按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂,口服首选,三阶梯药物治疗方案,二阶梯中度疼痛,三阶梯重度疼痛,一阶梯轻度疼痛,NSAIDs/APAP辅助性药物,曲马多弱阿片药物辅助性镇痛药,阿片药物辅助性药物,Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.,按照WHO三阶梯镇痛原则，从第一阶梯止痛药到第二阶梯止痛药的转换必须足够早，这样才可迅速而充分的缓解疼痛。,临床疼痛治疗的常见方法,1、药物疗法2、神经阻滞疗法3、物理疗法4、中医疗法5、手术疗法6、心理疗法,临床疼痛治疗最常用镇痛药物,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、双氯芬酸,美洛昔康、尼美舒利,罗非昔布、塞来昔布等中枢镇痛药-曲马多阿片类镇痛药可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药皮质激素类药物：强的松、氟美松抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平,口服给药（首选的方式）肌肉注射给药（多用于急性疼痛或临时止痛治疗）舌下给药途径（用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要）直肠给药途径（无法口服的患者或儿童的选择）经皮肤给药途径（不能口服时的一种选择）,镇痛药物的给药途径,镇痛机制,镇痛作用机制(1):抑制感觉伤害性刺激,NSAIDs：抑制前列腺素(PG)合成，从而抑制感觉伤害性刺激,镇痛作用机制(2):阻断疼痛感觉的传导,阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导,镇痛作用机制(3):加强疼痛下行抑制,三环类抗抑郁药：抑制去甲肾上腺素(NA)与5-羟色胺(5-HT)再摄取，加强疼痛的下行抑制,中枢镇痛药-曲马多,曲马多的二种同分异构体,曲马多是不对称分子，具有旋光异构体，临床用其混旋体,奇曼丁混旋曲马多,右旋曲马多,激动阿片受体,阻断疼痛感觉的上行传导,左旋曲马多,抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,抗抑郁，加强疼痛的下行抑制通路,双重镇痛协同增效,安全耐受副作用相互拮抗,2,3,4,1,曲马多的临床特点,曲马多区别于：,传统阿片类药物：呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依赖性,外周镇痛药：前列腺素作用-心血管风险-消化道溃疡-出血倾向-肾毒性肝毒性,25名连续的癌症患者，双盲，随机试验。在WHO推荐二阶梯治疗失败后，使用曲马多或吗啡逐步增加剂量进行治疗。四天后评价疗效。,曲马多治疗4天后达到与吗啡等效第四天平均日剂量:曲马多375135mg,吗啡10158mg,4:1口服等效剂量比曲马多治疗的患者恶心、便秘发生率明显降低，镇静作用也弱WHO推荐曲马多作为二阶梯镇痛药，其疗效与低剂量吗啡等效,0,1,2,3,4,开始治疗,第四天,Wilder-SmithC.H.etal.AnnalsofOncology1994;5:141-146,3.2,1.5,1.6,曲马多,吗啡,无,不可忍受,3.1,(Verbalratingscale),疼痛评分,曲马多缓释片用于癌痛治疗，与低剂量吗啡等效,双盲，随机，安慰剂对照试验146名接受萘普生1000mg/天治疗的骨关节炎痛患者。另加曲马多200mg/天或安慰剂,对于NSAID治疗失败的患者,增加曲马多可改善镇痛效果,SchnitzerT.etal.Arthritis42(7):1370-1377,曲马多治疗骨关节炎痛，改善NSAIDs的镇痛效果,SchnitzerT.etal.Arthritis42(7):1370-1377,90名骨关节炎痛患者，萘普生1000mg/天治疗有效。双盲，随机加入曲马多或安慰剂。萘普生剂量每两周显著减低，250mg/天。测定萘普生最低有效剂量8周以上,曲马多明显降低萘普生的剂量FDA强调NSAIDs尽可能使用最短疗程和最低有效剂量的重要性,曲马多治疗骨关节炎痛，减少NSAIDs的剂量,在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（NSAIDs)不能有效缓解疼痛时，可以单独应用曲马多或者曲马多与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用,GuidelineForTheManagementofPaininOsteoarthritis，RheumatoidArthritis,andJuvenileChronicArthritis2ndEdition,AmericanPainSociety,2002,曲马多的联合用药,中枢神经系统镇痛药物取得最大成功,纤维肌痛综合征治疗指南,美国疼痛学会，（，）,腰椎间盘突出症,有关腰椎间盘突出症的发病机制，目前多数作者倾向于中枢神经系统功能失调,中枢神经系统镇痛药-曲马多能有效缓解患者的疼痛，提高生活质量,NSAIDs对于腰椎间盘突出症的慢性疼痛，通常疗效不佳,黄孟华，林孙枝-曲马多对腰椎间盘突出症患者疼痛和生活质量的影响，中国临床康复第8卷，第29期，6294-6295页,PrescribingGuidelinesforPrimaryCareCliniciansLowBackPainRationalUseofOpioidsinChronicorRecurrentNon-malignantPain,下腰痛,20%-60%的急性背痛会复发满意的急性背痛的治疗能防止转变成慢性疼痛曲马多100mg，1次/8h治疗难治性慢性下腰痛与1000mg氨酚可待因疗效同等,GbelH.ClinDrugInvest1995;10(4):208-214,35名带状疱疹后神经痛患者随机使用曲马多200mg-600mg/天,或氯丙咪嗪/甲氧异丁嗪(50-100mg/75-100mg/天)。六周的治疗期间和结束时记录日疼痛程度和最终评价。,曲马多与常用的带状疱疹后神经痛治疗药物等效不到50%的曲马多治疗患者日剂量超过200mg/天氯丙咪嗪/甲氧异丁嗪组患者，而不是曲马多组出现心理和情绪改变副作用：氯丙咪嗪组患者更多出现口干，疲倦和震颤,允许进入,1,2,3,4,5,6,1.0,2.0,3.0,4.0,(语言评价标尺),氯丙咪嗪/,曲马多,甲氧异丁嗪,治疗周数,5.0,无,不可忍受,疼痛评分,曲马多减轻带状疱疹后神经痛,第十四天第二十八天第四十二天(终访),-1=恶化0=无1=轻微2=中度3=较多4=完全,HaratiY.etal.Neurology1998;50:1842-1846,131名糖尿病神经痛患者，随机，双盲，安慰剂对照，六周试验,曲马多的镇痛效果明显优于安慰剂曲马多在14天内产生明显效果，并随时间的增加和增加曲马多的平均日剂量为：210113mg曲马多治疗的28名患者中25名患重度或极重度疼痛（安慰剂：12/33）,*P0.001vs安慰剂,镇痛评分,*,2.0,1.0,3.0,0,安慰剂,曲马多,曲马多减轻糖尿病性神经痛,1,0,2,3,4,5,恶心,头昏,呕吐,嗜睡,便秘,疲倦,出汗,口干,瘙痒,其他,3.4,1.5,1.1,0.5,0.5,0.5,0.4,0.3,0.3,1.7,曲马多缓释片,100/150/200,n=3153患者,每10名患者中不到一名报告有副作用65岁以上或以下的患者对于曲马多耐受性均良好大多数副作用均是轻度或中度的,在德国进行了730名医生参加的3个规格的曲马多缓释片(100,150,200mg)用于3,153病例的调查。几乎50%的患者有着运动系统疾病引起的疼痛20%的患者患癌痛,无副作用,93.5%,6.5%*,轻度:27.2%,中度:32.0%,重度:28.2%,NossolS.etal.IntJClinPract1998;52(2):115-121,*Multipleresponsespossible,曲马多缓释片上市后监测耐受性良好的镇痛药,一过性、非器质性不良反应，存在个体差异可耐受性，一般3-5天可耐受恶心、呕吐、头晕等不良反应合理使用不良反应发生率低于8%,对曲马多不良反应的正确认识,禁用于酒精、安眠药、镇痛药、镇静药及其他中枢神经药物急性中毒者服药后应避免剧烈运动怀孕、哺乳的病人只能单次使用与中枢性药物或酒精合用会增强本药的镇静作用,使用曲马多的注意事项,长期应用曲马多的成瘾性？,正确看待媒体对曲马多滥用的报道：滥用的人群有吸毒或其他药物滥用史滥用的药物即释片滥用的地点药店滥用药物剂量高达6000mg临床使用曲马多发生滥用、成瘾和耐受的可能性非常低。曲马多对阿片受体的亲和力非常低，比吗啡小6,000倍,长期应用曲马多的成瘾性？,动物试验表明，长期服用曲马多后不出现戒断反应一项研究表明，每10万病人仅有一人有可能发生曲马多依赖。发生依赖的病人中97%有既往的药物滥用史或吸毒史*德国曲马多20年用药回顾发现有122例滥用，但绝大多数滥用病人有酒精依赖或其他药物滥用史,*ciceroJC,ApostmarketingsurveillanceprogramtomonitortramadolabuseinUS,Source:GrnenthalDrugSafetyDatabase,1980年2005年全球曲马多滥用/依赖和使用数量的统计数据,曲马多在临床的广泛应用（PMS研究）,非甾体抗炎药（NSAIDs）,非甾体抗炎药（NSAIDs）解热镇痛、抗炎作用机制抑制环氧酶，减少前列腺素合成对创伤性疼痛、内脏平滑肌绞痛和神经痛无效NSAIDs的“天花板效应”：超过封顶剂量以后，即使增加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加WHO三阶梯原则指出：NSAIDs仅用于轻度疼痛的治疗*,SridharV.Vasudevan,MD,WMJ2004Volume103,No.3,NSAIDs的作用机制,COOH,花生四烯酸,COX-2“诱导型”,COX-1“结构型”,前列腺素,X,X,前列腺素,稳定内环境的保护胃粘膜血小板活化肾功能巨噬细胞分化,病理的炎症疼痛异常调节的增殖发热,通过抑制环氧化酶（COX），阻止花生四烯酸转变为前列腺素，后者既是炎症介质，又有生理功能。,NSAIDs的不良反应,严重的消化道不良反应：胃溃疡：COX-1催化形成的前列腺素可以帮助胃粘膜不受胃酸的侵害。因此NSAIDs在止痛的同时还有个讨厌的副作用：引发胃溃疡。估计高达30%的NSAIDs使用者会出现NSAIDs相关溃疡，多数为老年患者。胃出血：前列腺素的另一项重要功能就是凝聚血小板。因为止痛药通过抑制COX-1而降低了前列腺素的水平，因此血液变得不容易凝结。胃出血就成了NSAIDs类的另一个常见的副作用。NSAIDs诱导溃疡引起的出血可能在毫无预兆的情况下发生，并可能导致死亡。,NSAIDs的不良反应,肾毒性：由于前列腺素与肾脏血流量和肾滤过率有关，它们受到抑制可能会影响肾脏功能。曾有长期服用NSAIDs后出现可逆性肾功能衰竭的报道。水和电解质平衡失调：由于肾的前列腺素影响钠的排泄，NSAIDs能引起钠和水潴留。液体潴留、高血压、心力衰竭患者应慎用NSAIDs。其他不良反应：水肿、口干、皮疹、眩晕、头痛和疲劳,FDA推荐患者合理使用NSAIDs,FDA警告患者非选择性NSAIDs的潜在性危害:可引起下列患者胃出血和肾脏损害年龄60以上正在服用利尿剂（降压和血容量减少）和激素类药物先前患有肾脏疾病有胃出血疾病史FDA推荐使用时:仔细阅读说明书遵守推荐剂量讨论使用药物的生理和药理特征,2005年4月，FDA要求非选择性NSAIDs和COX-2抑制剂的生产商重新修订产品说明书，必须包括:心血管危险事件的增加严重、潜在威胁生命的消化道出血危险增加潜在的心血管和消化道不良事件的NSAIDs药物用药指导FDA要求NSAIDs生产商重新修订产品说明书，必须增加：增加关于潜在心血管和消化道事件危险的信息确定患者治疗过程中药物限量和治疗期关于潜在皮肤刺激的警告,FDA呼吁增加NSAIDs药物警告,SFDA2008年07月07日发布关于修订非甾体抗炎药处方药说明书