急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现

急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现,天津市南开医院心内科张萍,急性心肌梗死（AMI）：是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。可发生心律失常、休克或心力衰竭。心电图确定心肌梗死诊断：特征性改变动态演变规律,急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现,冠状动脉发生闭塞后,随着时间推移在心电图上可先后出现3种类型的图形:缺血损伤坏死图形改变常具有明显的区域特点,ST段抬高型心肌梗死基本图形及机制,“缺血性”改变,最早出现的变化缺血时，T波呈对称性，高而直立,“损伤性”改变,缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST段明显抬高可形成单相曲线损伤不会持久:恢复;发生坏死,“坏死性”改变,异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）:Q波增宽（0.04s）加深（同一导联1/4R波）,特征性改变ST段抬高性心肌梗死心电图特点：病理性Q波:在面向透壁心肌坏死区的导联ST段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的导联T波改变:在面向损伤区周围心肌缺血区的导联,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期（超急性损伤期）：min-h;T高耸ST斜升急性期（充分发展期）：h-d-w;ST弓背向上抬高（可单相曲线）ST下降，R变小（或消失）Q波，T高耸变小倒置,近期（亚急性期）：w-m;ST渐至基线，T倒置变浅，Q波持续存在陈旧期（愈合期）：3-6m或更久；T、ST、（Q）不再变化,心肌梗死的图形演变及分期,定位诊断V1V2V3前间壁V3V4V5局限前壁V5V6V7IAVL前侧壁V1-V5广泛前壁IIIIIAVF下壁IAVL高侧壁V7V8V9正后壁,高血压13年近1年发现血糖高发作性胸闷痛3天，描心电图正常。未重视今晨突然剧烈胸痛，在急诊室描图:下壁/正后壁AMI,急诊PCI,超急性下壁心肌梗塞,亚急性下壁心肌梗塞,广泛前壁心肌梗塞,前间壁心肌梗塞,典型病例,患者资料,男性，59岁主诉：突发胸痛5个半小时，首诊于黄河医院急诊，“120”在30分钟内转运至南开医院心内科既往史：高血压（+），DM（-），吸烟（+）检查EKG：房颤，呈QR波，、aVFST段抬高0.2-0.3mV，I、aVL、V1-V6ST段下降0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：TNI3.3ng/mLCKMB24.6ng/mLMYO483ng/mL,心电图表现,患者资料,诊断：冠心病急性下壁心肌梗死心律失常阵发房颤心功能I级（killips）高血压病3级极高危诊疗方案：即刻嚼服波立维600mg阿司匹林300mg辛伐他汀40mg术前准备备皮碘过敏试验拟行急诊PCI术,CAG（10.11.22）,LM(-)，LAD开口至近段长病变，80%狭窄，LCX弥漫动脉硬化，OM多处90%狭窄，中间支动脉硬化。,CAG（10.11.22）,RCA自远段完全闭塞。,PCI,指引导管：6FJR4.0；导丝：RunthroughNS；球囊：Ryujin2.0X15mm,PCI,支架：Excel2.75X14mm,PCI,支架：Excel3.0X18mm,PCI,球囊：Kongou3.0X15mm,PCI术前术后对比,术前术后,术后患者情况胸痛完全缓解心电图：窦律，、aVF呈QS波，ST段均回落至基线，T波倒置。,术后心电图表现,术后用药替罗非班静脉泵入48小时低分子肝素0.4mlIHQ12H氯吡格雷75mgQD12个月拜阿司匹林300mgQD3个月，100mgQD终身欣康20mgBID福辛普利10mgQD美托洛尔25mgBID辛伐他汀40mgQN转归患者未再发胸痛、心律失常及心力衰竭，因经济原因未行再次PCI术解决左冠病变，好转出院。,讨论,急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略,溶栓治疗,介入治疗,冠脉搭桥手术,再灌注,急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略,直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloontime）90分钟。,急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略,PCIVS溶栓优势何在？PCI后TIMI级开通率大于90%药物溶栓75%PCI术后再闭塞率和梗死后缺血事件发生率低PCI术后反复血管成形术减少PCI术后出血率发生率降低90%,DANAMI2,5,400,000人5个PCI中心24家医院占丹麦总人口的62%转运距离最远95公里平均31公里,circulation，2010.4,DANAMI2,DANAMI-2,结论：8年随访显示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行直接PCI（转运PCI)的获益超过溶栓治疗。当转运能在确诊后2小时内完成时，STEMI患者应被转运到有介入设施的医院。,急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略,转院的可行性和安全性PRAGUE1+2试验共转运626例病人转运距离:5120km共死亡2例(0.3%)转运期间共5例发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南2010年8月中华医学会心血管病分会,小结,“时间就是心肌，时间就是生命”。迅速应用再灌注治疗是STE-MI患者预后的关键。转运PCI在降低病死率、再梗率、卒中率等方面明显优于溶栓治疗。当转运能在确诊后2小时内完成时，STEMI患者应被转运到有介入设施的医院。,本例经验,发病5小时余到达黄河医院，黄河医院首诊医生诊断明确，实施正确的急救措施，帮助AMI患者安全、迅速地(30分钟内）转运到有介入条件医院。选择合适的再灌注方案直接PCI术南开医院24小时有介入医生值班，保证doo