中国心力衰竭指南CHF亮点解读

2014中国心力衰竭指南 - CHF部分亮点解读,国家心血管病中心 国家心血管病临床医学研究中心阜外医院 心力衰竭中心 张 健,指南的形成,学会立项 2011年通过学组组织 2011年底动笔证据的确定参考文献及欧美指南全国范围讨论 20多场讨论会核心专家审核 书信或会议学会和杂志审核 书稿的反复修订达成共识和发表,2014版中国心衰指南框架结构,慢性心衰治疗 11000,难治终末期心衰治疗 1200,心衰合并临床情况治疗 10000,前言1600,右心衰竭治疗 1500,舒张性心衰治疗 1100,心力衰竭的定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难乏力体征: 肺部湿罗音颈静脉压力升高外周水肿,引起心衰的主要病因： 冠心病 高血压病 心脏瓣膜病 心肌疾病,心衰的分类 - 依据LVEF,心衰的分类 - 依据发生速度、严重程度,慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）缓解恶化急性心衰,急性失代偿性新发心衰,7,防治关口前移 - 慢性心衰发生发展的各阶段,8,心衰患者的临床评估,临床状况评估,心脏病性质及程度判断心力衰竭的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价,治疗效果的评估疾病进展的评估预后的评定,诊断借鉴ESC的诊断流程图,心脏病性质及程度判断1、病史、症状及体征2、常规检查：1）ECG、UCG、24h-ECG、X-ray2）生化和蛋白标记物3、特殊检查：CMI、CAG、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像 、负荷超声心动图 、经食道心脏超声 、心肌活检 、心肺运动试验、基因检测 等,心衰患者的临床评估,治疗效果的评估1NYHA心功能分级26分钟步行试验3. 超声心动图4. BNP/NT-proBNP的测定5. 生活质量评估,预后的评估LVEF、肾功能 低钠、低血压 BNP/NT-proBNP,进展的评估症状、治疗改变再住院、死亡,蛋白标记物的应用,BNP 和NT-proBNP测定：用于急性呼吸困难患者的诊断和鉴别，BNP35pg/ml，NT-proBNP125pg/ml时不支持CHF诊断（I类，A级）评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）心肌损伤：肌钙蛋白可用于诊断原发病如AMI，亦可以对心衰患者作进一步的危险分层（I类，A级）其他生物学标志物：其他如纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重塑的标记物已经广泛应用于评价心衰的预后在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息,BNP和NT-pro BNP,诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,12,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构减少住院改善生存率,延长寿命 提高生活质量 降低再住院率,推荐药物治疗 ACEI / ARB受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂,拮抗神经内分泌过度兴奋防止心肌重构促进心肌逆重构,Na+ - 水的管理 更新,限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d,21,HF-REF的药物治疗醛固酮受体拮抗剂,改善预后的药物ALDO 更新,利尿剂的适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标,改善症状的药物 - 利尿剂,袢利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼 适用于有明显液体潴留 不要用过大剂量噻嗪类 氢氯噻嗪 100mg/天 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂,改善症状的药物 - 利尿剂,重组人脑利钠肽 rhBNP,DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂32个氨基酸分子量：3464 Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。,药理作用,VMAC试验(Vasodilatation in the Management of Acute Congestive Heart Failure)急性充血性心力衰竭的扩血管治疗,Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540,VMAC试验 3小时PCWP变化,PCWP：肺毛细血管楔压*与对照组比较，P 0.05 与硝酸甘油组比较，P 0.05,VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:15311540.,PAP = 肺动脉压; PVR = 肺循环血管阻力,*与对照组比较, P 0.05 ; 与硝酸甘油组比较, P 0.05.,VMAC试验3小时血流动力学,VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:15311540.,VMAC试验不良反应,试验期间不良反应发生率：,治疗24h内不良反应发生率：,脑利钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但起效速度更快脑利钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著低血压发生率与硝酸甘油相当，无硝酸甘油的其它不良反应（头痛）,Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540,VMAC试验结 论,PRECEDENT试验 (Prospective Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy with Dobutamine or Natrecor Therapy)多巴酚丁胺和脑利钠肽对心脏节律影响的前瞻性随机研究,Andrew J, et al American Heart Journal 2003,Burger AJ et al. Am J Cardiol. 2001;88:3539,与多巴酚丁胺比较室性心律失常发生率,Log-rank test:多巴酚丁胺 vs 人脑利钠肽 0.015 g/kg/min: P = 0.040多巴酚丁胺 vs 人脑利钠肽 0.030 g/kg/min: P = 0.366,Silver MA et al. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:798803.,6个月死亡率,脑钠肽治疗ADHF出现严重室性心律失常的发生率显著低于多巴酚丁胺；脑钠肽组低血压发生率高于多巴酚丁胺组，但是无统计学差异，且低血压发生与剂量相关，临床易于处理和控制；脑钠肽治疗ADHF住院病人较多巴酚丁胺更安全，尤其对于有心动过速、严重的房性和室性心律不齐病史，以及容易出现室性异位心律的患者 。,结 论,ASCEND-HF试验(Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure)脑利钠肽治疗急性失代偿性心衰的临床疗效及安全性评价,C.M. OConnor, etc. N Engl J Med 2011;365:32-43.,24 hours呼吸困难改善（显著+中度）,6 hours呼吸困难改善（显著+中度）,OR 1: 脑利钠肽;显著、中度改善 vs.其他情况的比值,ASCEND-HF试验,C.M. OConnor, etc. N Engl J Med 2011;365:32-43.,ASCEND-HF试验,C.M. OConnor, etc. N Engl J Med 2011;365:32-43.,脑利钠肽可一定程度患者缓解呼吸困难脑利钠肽对患者肾功能无影响，也不会如某些荟萃分析所 提出恶化肾功能的质疑脑利钠肽对30天各种原因死亡率没有影响急性心衰患者应用脑利钠肽进行治疗是十分安全的ASCEND-HF的进一步分析很可能对急性心衰有更好的理解，患者个人可能会从脑利钠肽获取更多的潜在益处,ASCEND-HF试验,C.M. OConnor, etc. N Engl J Med 2011;365:32-43.,作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向,新型利尿剂 托伐普坦,LV 重构,AVP,V1a,V1a,V2,血管收缩, 后负荷增加, 前负荷,H2O 重吸收,低钠血症,心衰的进展,AVP 和慢性心衰的进展,心衰的严重程度和心功能的关系,Int J Cardiol 106: 191-195, 2006,*,*,*P.05 vs control; *P.001 vs control.,Vasopressin （pmol/L）,1.7,4.9,5.5,13.4,26.9,0,10,20,30,40,Control,NYHA,Class I,NYHA,Class II,NYHA,Class III,NYHA,Class IV,Aged-Matched,改善低钠血症的血钠,苏麦卡 (托伐普坦) (n=213),安慰剂 (n=203),与基线相比的平均变化值 (mEq/L),第4天,第30天,*,*,*,*,*,*,Data on file: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.,SALT-1 and SALT-2联合分析; 基础血清Na+ 135 mEq/L,*P.0001 for Samsca (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test.,改善心衰伴低钠血症患者的生存率,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14),TLV,PLC,p0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979,Months in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165),2014中国和2013美国指南推荐,“经GDMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议使用血管加压素拮抗剂剂托伐普坦。” -2013年美国ACC/AHA心力衰竭管理指南推荐用于充血性心衰，常规利尿剂效果不佳，有低钠血症和/或有肾功能受损倾向的患者，可改善症状 -2014年中国心力衰竭诊治指南,适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用,45,地高辛的应用,伊伐布雷定 控制心室率,特异性心脏起搏电流( If )抑制剂,选择性特异性的抑制窦房结起搏电流（If），剂量依赖性，减慢心率，作用效力依心率变化SHIFT研究，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%（p70次/min，并持续有症状（NYHA II-IV级）（IIa，B级）不能耐受-B，心率70次/min的有症状患者（IIb，C级）用法： 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日。根据心率调整用量，静息心率宜60次/分，不宜低于55次/分不良反应： 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见,伊伐布雷定 控制心室率,HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗,轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% +(NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C),LVEF35%+NYHA II级,LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。,LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结 2014中国心衰指南特别强调患者在标准药物治疗3个月，效果不佳后选择,扩大到II级+严格的限定,植入式心脏转复除颤器（ICD）,适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A级)。一级预防：缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或级（类，A级）非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）,50,射血分数保存性心衰(HF-REF) 诊断标准： 典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间 （辅助标准）E/e 比率增加(15)，E/A异常（2或1） （辅助标准）,射血分数保留性心衰,射血分数保留性心衰的治疗,积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级）,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% +(NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C),LVEF35%+NYHA II级,LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。,54,LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。,扩大到II级+严格的限定,植入式心脏转复除颤器（ICD）,适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A级)。一级预防：缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或级（类，A级）非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）,55,射血分数保留性心衰的治疗,积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制