20个心电图解析+记忆技巧.doc

祝 你 医 路 顺 风 天 天 开 心 ！1。诊断：右室流出道室早；心脏顺时钟转位心电图如图所示： 解析：女性，77岁，高血压。EKG显示窦性心律，HR：73bpm，QRS时限0.10s，第四个提前出现波群宽大畸形，QRS时限0.14s，其前无P波，胸前导联呈LBBB图形，说明除极顺序自右向左，所以早搏来源于右心室；II、III导联以正向波为主，说明除极顺序自上而下，所以早搏来源于流出道。2。诊断：窦缓（+100*）。V2V4、II、III、avF导联可见显著ST段抬高（箭头所示）和病理性Q波，诊断为急性前壁、下壁MI。冠状动脉粗大的LAD绕过左室心尖部，支配部分下壁心肌，它的急性闭塞可同时引起急性前壁和下壁MI。 【提示心肌损伤或梗死的ST段抬高的定义？】 提示心肌损伤/梗死的ST段抬高要求两个或两个以上相邻导联出现J点处ST段抬高，包括在V1、V2或V3导联ST段抬高大于等于0.2mv或在其他导联ST段抬高大于等于0.1mv。在青年人，胸导联V2V3（有时V4）可呈凹面向上抬高至多达0.3mv（早期复极），但对于40岁以上成年人通常小于0.2mv；在V5V6导联凹面向上抬高很少超过0.1mv。 典型的心肌损伤/梗死时的ST段呈“凸面向上抬高”，相反，急性心包炎或正常变异的早期复极时的ST段呈“凹面向上抬高”形态。5。诊断：电轴右偏；不完全性右束支阻滞；非特异性ST-T改变；肺栓塞心电图如图所示： 解析：39岁，男，急性呼吸困难。EKG为窦速，HR：127bpm，合并有电轴右偏（QRS电轴=104*）。I导联以S波为主，II导联可见Q波（典型的S1Q3模式）（箭头所示）。这些表现提示肺栓塞。进一步的证据有不完全性右束支阻滞（星号所示）和V1V3导联如缺血样复极异常。 当然了，心电图并不是诊断肺栓塞的特异性检查，所以大J截取这张心电就是想让大家看看肺栓塞时，如书上所说的“S1Q3”或“S1Q3T3”到底什么样子。 【鉴别】 急性肺栓塞的临床及心电图表现有时可与急性下壁或前壁心梗相混淆。虽然肺栓塞时下壁导联可以出现T波倒置和Q波，但急性肺栓塞II导联出现Q波少见，如II导联出现Q波，则提示心梗。 T波在V1V4导联出现倒置，往往提示右室负荷过重，有时还合并V1、V2导联的ST段抬高（如这张心电图所示）。 肺栓塞和心梗均可以同时出现呼吸困难、胸闷、心悸、晕厥等症状，所以临床上需要时刻牢记：肺栓塞可以同时合并心梗，反之亦然。 【肺栓塞的心电图特点】 窦速是肺栓塞时常见的表现。其他典型的肺栓塞心电图表现包括右束支阻滞、S1Q3、前胸壁导联的T波倒置、电轴右偏，这些表现比窦速少见。 虽然窦速往往持续存在，但肺栓塞的其他典型心电图异常常为一过性。尽管肺栓塞持续存在，心电图上急性右心室负荷过重和心脏顺时钟转位的表现可以没有。肺栓塞的心电图表现多继发于右室负荷过重。6。诊断：电轴右偏；II度I型（文氏型）AVBCLBB；AVB以2:1下传；心电图如图所示： 解析：51岁，女性，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。EKG显示窦律伴明显2:1AVB（短箭头所示），LBB伴继发性ST-T改变，电轴右偏。仔细测量可发现莫氏I型（文氏型）II度AVB的特征（星号所示）：第3个P波以正常PR间期传导，第4个P波下传的PR间期延长，第5个P波（隐藏于T波中）发生下传阻滞。V1V3导联呈现Q波和ST段抬高最可能系LBB所致，急性前间壁MI的可能性极小（LBB常引起“伪梗死图形”）。7。诊断：阵发性室上速（高度怀疑机制为AVNRT）心电图如图所示： 解析：81岁，女性，心悸。EKG显示的为阵发性室上速（PSVT），其特点符合典型AVNRT（即冲动沿着AVN双径路的慢径路前传，沿着快径路逆传）。在EKG中V1导联，开始记录了一段室上速，每一个QRS末端出现R波（箭头处）。第九个QRS波后（星号处），心律转为窦性，QRS末端的R波消失。R波为经快径路逆传至心房引起心房激动的波。这个特征强烈提示该心动过速的机制为典型的AVNRT。 【关于AVNRT】 阵发性室上速的最常见机制是房室结折返。这被称为典型的AVNRT，也叫顺向型AVNRT、慢-快型AVNRT，冲动由心房通过慢径路前传至心室，通过快径路逆传至心房，所以形成的是短RP心动过速（RP间期50%RP间期），逆传的P波可能隐藏在QRS波内，也可能出现在QRS末端，特别V1导联出现R波。不典型的AVNRT是循着恰恰相反的途径传导的，又叫逆向型AVNRT、快-慢型AVNRT，冲动通过快径路下传（从心房到心室），所以为短PR间期，然后经慢径路逆传，所以为长的RP间期。无论是快径路还是慢径路，都是AVN的组成部分，而不像预激综合征那样是额外的旁路。 典型的AVNRT（占室上速的70%）慢径路（前传） 快径路（逆传） EKG：短RP心动过速（RP间期50%RP间期）8。诊断：左房肥大；房早；功能性（频率依赖性）室内差传；非特异性ST-T改变；心电图如图所示： 解析：47岁，女性，心悸。EKG显示窦律84bpm，频发房早，部分下传正常（窄QRS波）（短箭头所示），其他有差传（宽QRS波）（长箭头所示）。间歇性右束支阻滞图形是室内差传的结果，并非真正的束支阻滞。非特异性ST-T改变明显，V1导联的窦律可见左房异常。 【确定是伴房早差传而非室早的因素？】存在其他正常传导或差传的房性期前收缩；QRS波起始向量与正常窦性QRS波相同。房早可典型地重整SA，导致不完全性代偿间歇（即：包含房早的PP间期小于正常PP间期的两倍）。相反，室早伴完全性代偿间歇（即包含室早的PP间期等于正常PP间期的两倍）。 【房早伴差传的特点？】房早伴差传是P波形态异常，与正常相比发生较早，以及QRS波畸形增宽/变形。因右束支的不应期相对左束支更长，故房早更容易沿左束支前传，导致QRS波形态呈右束支阻滞。 9。诊断：房早；房速；室早心电图如图所示： 解析：59岁，女性，心悸。EKG显示窦律（星号标记处），HR90bpm伴有偶发房早（短箭头所示）和室早（长箭头所示）。在EKG纸中出现一次4连跳的房速（括号所示），频率为150bpm。诊断：窦不齐；WPW预激综合征心电图如图所示： 解析：57岁，女性，择期手术前常规心电图检查。EKG示窦律，窦不齐（PP间期变化大于等于0.16s）。另外，EKG记录时间出现QRS波群形态不一，系间歇性预激（间歇性WPW型预激）。除第3个和第9个心搏外（星号所示），其他心搏示PR间期缩短、波（长箭头所示）、QRS波群时间延长。符合WPW型预激及经附加旁路传导。第3及第9个搏动出现较早，此时旁路扔处于不应期（被阻滞），因而显示正常的房室传导及QRS波群。11。诊断：左房肥大；二度I型（莫氏I型、文氏型）房室传导阻滞；CRBB；LAFB；QT间期延长；心电图如图所示： 解析：37岁，男性，心悸。EKG显示窦律，HR94bpm，偶见未下传P波（长箭头所示），导致成组的搏动（星号所示）。PR间期逐渐延长，直至出现一个漏搏，形成二度I型房室传导阻滞。传导比例为4:3（即4个P波中有3个下传形成QRS波）。亦可见左心房肥大，RBB伴继发性复极改变（V1V3导联T波倒置），LAFB（QRS电轴为-50*），QT间期延长（QTc为0.48s）。12。诊断：房颤；WPW型预激心电图如图所示： 解析：24岁，男性，心悸和近乎晕厥。EKG为房颤，心室律极不规则，频率波动于150300bpm。该QRS波群增宽，室内传导阻滞的程度多变，既不符合典型的LBBB，也不符合RBB。QRS的多变性合并宽QRS波心动过速符合WPW型预激（心室提前激动），副旁路连接左房和左室（根据V1导联QRS波向上判断），并位于左房后壁（根据II、III、avF导联QRS波群主波向下所推断）。房颤伴有快速而不规则的宽QRS波时，必须考虑到房颤伴WPW型综合征并通过房室旁路快速下传的情况。根据体表12导联EKG中波和QRS波的极性来定位WPW综合征患者旁路位置的方法很多，现列出一个简单的方法来定位WPW综合征患者旁路的大体位置：【第一步就是要确定波和QRS波主波在avL、avF和V1导联的极性。】13。诊断：多源性房速；非特异性ST-T改变心电图如图所示： 解析：86岁，男性，心悸和气短。EKG显示多源性房速和非特异ST-T异常。II导联可见形态明显不同的几种P波（长箭头所示）。 【多源性房速】 P波形态有三种或三种以上形态（每个起源于独立的心房起搏点）； PP间期和PR间期不同； P波可被阻滞（即P波后没有QRS波），或其后伴随窄或宽的QRS波（如果有束支阻滞或存 在室内差传）；【注意】多源性房速可以与以下情况混淆：窦速伴多源性房早： 有主导的心房起搏点（即窦房结）。相反，多源性房速没有主导的心房起搏点（即无主导 的P波形态）。房颤/房扑： 没有等电位线。而多源性房速有明显的等电位线和P波。14。诊断：房早；CRBB；LAFB心电图如图所示： 解析：69岁，男性，端坐呼吸和下肢水肿。EKG显示窦性心律，正常传导的房早（长箭头所示为提前出现的P波，隐藏于前一个T波中）。同时存在RBB和LAFB。在图中II导联连续记录中见到第一个房早后T波较前面的T波略尖，为期前收缩后T波异常改变。15。诊断：房早心电图如图所示： 解析：61岁，女性，头晕。初看EKG表现是显著窦缓，30bpm。仔细观察，另有一个P波隐匿在正常T波里面，使之变形（如箭头所示），这些房早以二联律的形式发生，受阻于AVN而并未下传心室。未下传的房早是EKG上出现“窦停”的最主要原因。当出现窦停时，要观察停搏前的T波是否变形，以确定有无未下传的房早。如果缓慢心律是由房早未下传引起的，则不能诊断窦缓。 16。诊断：房扑2：1下传；左前分支阻滞（LAFB）心电图如下图所示： 解析：79岁，男性，心跳加速。EKG显示为规则、快速的心律（133bpm）伴有LAFB（QRS心电轴-56*）。基线上可见锯齿波，在II、III、avF导联最为明显（星号所示），故诊断为房扑2:1下传，房率为266bpm，室率为133bpm。avL的R波振幅为1.4mv（长箭头所示），在一般情况下，该导联上的R波振幅超过1.2mv是左心室肥大（LVH）的一个特异性指标。然而，在合并LAFB的情况下，LVH不能仅凭avL导联QRS的电压来诊断，因为LAFB本身可引起avL的R波增高。I、avL导联呈qR型，III导联呈rS型及胸前导联R波递增不良也符合LAFB的EKG表现。17。诊断：加速性心室自主心律；高钾血症；EKG如图所示： 解析：80岁，女性，意识丧失。EKG表现为规则、宽大的QRS波，频率57bpm，QRS波前无P波，考虑为加速性室性自主心律。这种特别宽大的QRS波（V1导联QRS波宽0.24s）（星号所示）类似一种早期正弦波样表现，提示高钾血症。V3V6导联T波高大（长箭头所示）提示有高钾血症。这种室性自主心律不能诊断为束支阻滞或MI。 加速性心室自主心律（AIVR） 规律或略不规律室性（宽QRS）节律 频率60110bpm； QRS波形态与PVC相似； 由于正常窦性和异位室性节律竞争，房室分离，室性夺获和融合波较常见；18。诊断：RA异常/肥大；LA异常/肥大；前侧壁Q波型MI（时间不确定或陈旧性）；前壁或前间壁Q波型MI（时间不确定或陈旧性）；下壁Q波型MI（时间不确定或陈旧性）；非特异性ST段和（或）T波异常；QT间期延长心电图如图所示： 解析：79岁，男性，无症状。EKG示窦性心律，可见LA和RA异常（长箭头所示）以及Q波（短箭头所示），符合前壁、前侧壁和下壁MI（分期难以确定）。非特异性ST-T异常（下壁导联ST-T段抬高+100*）；非