高敏心肌肌钙蛋白Tppt课件

高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测在急性冠脉综合征中的临床应用价值,.,1,内容,心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果,.,2,肌钙蛋白生理(Troponin),心肌纤维肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩仅存在于心肌中,.,3,为什么要选用肌钙蛋白作为理想的心肌损伤标志物？,（CardiacTroponin）,.,4,心肌肌钙蛋白的释放过程：在心肌细胞内，绝大部分cTn以cTnT、cTnI、cTnC3个亚单位组成的球形分子复合体的形式结合在细肌丝上，少量（6-8%）cTn以游离形式存在于胞浆中。正常健康个体外周血中检测不到cTn。,当心肌细胞受损时，膜通透性增高，,首先胞浆内游离状态的cTn（最左箭头）释放到邻近的心肌间质、淋巴管和微血管中，随血循环逐渐进入外周血中；随着损伤加重产生持续肌丝崩解，大量cTn持续释放至血液中（三头箭头）。高浓度cTn会持续数天，峰值多出现在严重缺血后1-2d，峰浓度可达到正常参考上限的20-50倍。持续心肌坏死则可造成CK-MB水平异常升高。,心肌坏死区域,心肌细胞,胞浆内游离,（6-8%）,.,5,肌钙蛋白是心肌损伤特异性最佳的心肌标记物,ClinChem43;3:458-466;1997,Mgb60g/L18/21,CKMB7.5g/L3/21,cTnI2.5g/L0/21,cTnT0.1g/L0/21,相对升高,43名马拉松选手奔跑3天后，血液中肌钙蛋白浓度相对未见升高，而肌红蛋白和CK-MB浓度则升高明显。骨骼肌损伤（MarathonRunners）n=411001010.1,.,6,心肌损伤后，心肌损伤标志物升高的特点,心肌标记物升高量与心肌坏死程度成正比；在所有心肌标志物中，肌钙蛋白：升高浓度更高（20-50倍）出现时间更早（3-4小时）持续时间更久，时间窗更宽（7-14天）,.,7,肌钙蛋白是理想的心肌损伤标志物,*症状出现后时间FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99-106.,.,8,CardiactroponinisthepreferredorbestbiomarkerfordiagnosisofMI,2013ACCF/AHASTEMI管理指南更新2012中国非ST抬高ACS诊断和治疗指南2012ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南2012ESCSTEMI管理指南2011ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南2007NACB（美国临床生化学院）心脏生化标志物应用指南2007ACC/AHAUA-NSTEMI患者处理指南,.,9,内容,心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果,.,10,冠心病,稳定性冠状动脉疾病（SCAD）急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高的ACS(STE-ACS，ST段抬高型心肌梗死即STEMI)非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)不稳定性心绞痛（UA)非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI),.,11,急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndromes，ACS）：是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成为病理基础的一组临床综合征,.,12,ACS的病理机制：急性血栓形成,AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Dec23;130(25):e344-426,血管不完全闭塞,STEMI,血管完全闭塞,NSTEMI/UA,.,13,ACS基本病理特征血栓,.,14,什么是STEMI,NSTEMI?,STEMI和NSTEMI具有相同的症状，主要是胸痛。然而，它们的ECG上的表现是不同的。这是正常的ECG。,ST段是平的。,这是STEMI时的ECG：ST段抬升,这是NSTEMI时的ECG：ST段无抬升,ST段抬升，是心梗(MI)时典型的ECG改变。若ST抬升，且患者有胸痛症状，则通常可确认为心梗。,然而，NSTEMI患者没有此典型的ECG改变。对此类患者，我们医生如何诊断呢？肌钙蛋白发挥了重要的作用!,.,15,最新的心梗通用定义,如今，心梗的诊断基于最新的定义，此定义最早于2007年由联合工作组提出。心梗通用定义2012:ESC/ACCF/AHA/WHF联合工作组检出心脏生物标志物(首选肌钙蛋白)值的升高和/或下降，至少有一次值高于99th百分位，并且合并有如下至少1项：心肌缺血症状ECG有提示缺血的改变：ST-T改变或新发的LBBBECG发生病理性Q波影像学证据，显示有心肌的新近损伤或局部室壁运动异常。冠脉造影或者尸检证实的冠状动脉内血栓,相较于WHO定义，最根本的变化,生物标志物在心梗(MI)诊断中扮演了更重要的角色,生物标志物的动态变化(连续监测)是诊断标准之一,Cut-off值更低，为正常人群99th百分位值,A.K.Saenger,etal.ClinicaChimicaActa412(2011)748754,.,16,以传统肌钙蛋白诊断ACS,为了理解cTnT-hs的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下，临床实践中是如何识别和排除AMI患者的。如下是在使用传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程。,胸痛患者(疑似ACS),到达急诊室(ER),乘救护车、步行或转诊,初期处理,病史，体格检查ECG肌钙蛋白检测胸部X光,Triage,诊断为MI,排除MI,疑似MI，需进一步检查,无病史，临床检查显示不像是ACS，低风险等,ECG典型变化，或cTn水平显著升高并伴有其它临床症状,6小时后，甚至9、12小时后，再次检测cTn。,患者监测，基本护理等,.,17,使用传统肌钙蛋白诊断MI，尚有哪些未满足的需求？,对部分患者，需6小时或者更久，才能确认MI,需要6小时或更久，才能排除非心梗患者,最初检测结果WHOcutoff值，如TnT100ng/L，提示发生心肌损伤，医生可结合临床情况诊断AMI，因为此时cTn值已达诊断标准。然而，当某次cTn值WHOcut-off值，如cTn=50ng/L,，此时并不能排除AMI。此患者有可能是演变中的AMI，其cTn水平可能需要些时间升至100ng/L。FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):991061979年WHO定义.,.,18,发生NSTEMI患者，cTnT-hs(%阳性)依据发生症状后的时间%,cTnT-hs诊断NSTEMI时间较第四代cTnT缩短2.92小时,应用cTnT-hs诊断的时间明显短于第四代cTnT(71.5vs246.9,p0.01),0,20,40,60,80,100,admission1h,24h入院后时间,cTnT-hsearly(4h),nitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010,.,19,通过高敏肌钙蛋白检测，运用快速纳入与排除NSTE-ACS的算法被2015年ESC指南推荐,高敏肌钙蛋白的0/3hr和0/1hr算法被以相同的证据级别推荐(I类推荐、B级证据),.,20,2015ESCNSTE-ACS指南推荐hs-cTn的0/3小时分诊流程,Roffi/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2015,连续检测动态观察,.,21,时间就是心肌.,对于急性心肌梗死患者，在0-1h内进行溶栓治疗，绝对死亡率可下降3.5，随着时间推移逐渐下降，至12h时治疗对绝对死亡率的改善仅为0.5相较于1h内得到PCI治疗，得到治疗，心梗后3小时进行PCI治疗的患者死亡风险增加约60,.,22,减少等待时间，1小时可以吗？（1小时hs-cTnT法）,APACE研究：CMAJ.2015TRAPID-AMI研究：ESC2014,.,23,APACE研究（pilotstudy）,诊断AMI的标准：hs-cTnT52ng/L且头1小时变化5ng/L,排除AMI的标准：hs-cTnT12ng/L且头1小时变化3ng/L,急性胸痛患者,（17%）,ReichlinT,etal.ArchInternMed.2012;172(16):1211-1218.,0h：hs-cTnTatpresentationtotheemergencydepartment;Delta1h：absolutechangeofhs-cTnTwithinthefirsthour,AdvantageousPredictorsofAcuteCoronarySyndromesEvaluation(APACE)StudyOne-HourRule-outandRule-inofAcuteMyocardialInfarctionUsingHigh-SensitivityCardiacTroponinT,在上述范围之外的患者被安排到留观室,.,24,TRAPID-AMI研究：hs-cTnT检测可在1小时内排查急性心梗患者,TRAPID-AMI研究显示：1小时hs-cTnT法可以确定75%以上的胸痛患者是否存在心梗。排除的患者30天死亡率为0.1%，明显低于留观和诊断为AMI的患者。急诊医生采用1小时hs-cTnT法检测可在1小时内有效地排除疑似AMI的胸痛患者，使其安全出院。此方法非常适合门诊患者的管理。,1282例急诊室胸痛患者,813例（63.4%）可以在1小时内排除AMI，阴性预测值为99.1%,184例患者诊断为AMI，阳性预测值为77.2%,留观室,285例患者，其中25例（22.5%）进一步检查确诊AMI,hs-cTnT12ng/L且头1小时变化3ng/L,hs-cTnT52ng/L且头1小时变化5ng/L,其他,排除AMI,诊断AMI,TRAPID-AMI研究：旨在确定1小时hs-cTnT法（与APACE研究方法相同，诊断及排除AMI标准亦相同）能否进一步减少等待时间，在1小时内确定诊断。,.,25,0h/1h高敏肌钙蛋白鉴别诊断疑似NSTEMI的流程更快速的分诊算法被2015ESC指南推荐,2015ESCguidelinesforNSTE-ACS,.,26,.,27,根据最新界定的肌钙蛋白水平，将分诊时间缩短至1小时能够及时判断患者是否需要住院以及下一步治疗方向，使2/3胸痛患者及时出院相较于0-3小时分诊流程，进一步减少患者在医院的等待时间，避免患者进行不必要的住院和检查，节约医疗费用,.,28,6May2018,page292014Roche.,高敏感肌钙蛋白可发现更多NSTEMI,STEMI,NSTEMIUAP,noncardiac,100,如Level1b的ACS部分所述，NSTEMI难以诊断，因为：NSTEMI和不稳定心绞痛及STEMI有相似的症状NSTEMI没有STEMI中那样的典型ECG变化肌钙蛋白对NSTEMI的识别非常有用.高敏感肌钙蛋白可发现更多的NSTEMI!120,0,20,40,60,80,cTnTadmcTnT-hsadmcTnTfinalTnT-hsfinal随着入院后3-5小时连续采血检测，最终诊断为UA的患者从31减少到22，与NSTEMI数量的增加一致(9),17,17,17,17,21,21,21,21,20,57,32,45,31,46,22,55,cTnT-hs比cTnTGen4多识别出20%最终为NSTEMI的患者(55vs46),入院时，cTnT-hs比cTnTGen4多识别出125%的NSTEMI患者(45vs20)(p=0.0004),ForinternaluseonlyGiannitsisEetal.ClinChem2010;56(2),254-61.,.,29,2015ESC指南基于最新临床研究，在保留0-3小时分诊流程的基础上，新增并推荐0小时/1小时高敏肌钙蛋白水平快速诊断/排除NSTEMI的诊断流程（I类推荐）,.,30,6May2018,page312014Roche.,Forinternaluseonly,cTnT-hs的临床价值,在1-3小时时早期确诊AMI,发现更多的NSTEMI,证据,GiannitsisEetal.ClinChem2010;56(2),254-61.BienerM,etal.IntJCardiol2013ESCNSTEMIguidelineThygesenK.etal.,EurHeartJ,2012,Jun21.Epub,1.GiannitsisEetal.ClinChem2010;56(2),254-61.,证据,好处,早诊断，早治疗，拯救患者生命,好处,尽早介入治疗NSTEMI患者，预后会更好,在1-3小时时早期排除AMI,好处,减少患者焦虑节省医院和患者花费,.,31,内容,心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果,.,32,0,00200,00400,00600,00800,001000,001200,00,0,4,0,5,0,6,0,7,0,9,1,0,l0,8,全因死亡和入院高敏肌钙蛋白水平间的关系,天数,生存率,N=1530，疑似ACS的患者（STEMI、NSTE-ACS、N-ACS），随访3年。,99百分位N=37699百分位N=1154Logrank33.07P0.0001,CelikS,etal.ClinResCardiol2011,高敏肌钙蛋白T和患者预后,.,33,3年随访中的预后,不同入院诊断高敏肌钙蛋白水平对于预后的影响,20181614121086420,死亡,死亡或心梗,N=1530,hsTnT99th,0%,0%,0%,0%,0.4%,9.9%,8.5%,15.8%,2.3%,14.8%,11.8%,18.4%,1/25976/7680/3023/2720/176/386/259114/7680/3032/2720/177/38,NSTE-ACSSTEMIN-ACSNSTE-ACSSTEMI,N-ACSCelikS,etal.ClinResCardiol2011,.,34,Logrank12.09P=0.0005,Events;n=1,hsTnT14ng/L(N=285),hsTnT14ng/L(N=169),0,200,400,600,Events;n=980010001200,100,99,98,97,96,9594,93,Survivalprobability(%),Logrank6.42P=0.011,Events;n=6,Events;n=12,0,200,400,600,80010001200,100,9590,85,80,75,70,65,hsTnT14ng/L(N=285),hsTnT14ng/L(N=169),死亡,死亡或心梗,当第4代cTnT（20%的检测。ThygesenKetal.Circ2012;126:2020-35,.,38,hs-TnT绝对水平与胸痛患者AMI发生率PrevalenceofAMIaccordingtoabsolutelevelsofhs-cTnTatpresentation,ArchInternMed.2012;172(16):1211-1218.doi:10.1001/archinternmed.2012.3698From:One-HourRule-outandRule-inofAcuteMyocardialInfarctionUsingHigh-SensitivityCardiacTroponinT,Quantitativeuseofhs-cTnTatpresentation,21%3.4%,62%,93%,99th百分位,88%Hs-TnT浓度高于99th百分位，AMI发生率显著升高,胸痛患者AMI发生率（%）,APACE研究,.,39,如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果？,2012年11月12日，JAmCollCardiol在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”，以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。共识文件强调，最重要的一点就是：”要知道肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示发生了心肌坏死，检验本身或检验结果并不表示任何病因。”,.,40,肌钙蛋白升高并不一定意味着ACS,Cardiactroponinlevelelevationsnotrelatedtoacutecoronarysyndromes,Giannitsis,E.&Katus,H.A.Nat.Rev.Cardiol.10,623634(2013）doi:10.1038/nrcardio.2013.129,cTnT和cTnI不仅与心肌缺血有关，同时也与非缺血性心脏疾病有关（如心肌心包炎、毒性心肌损伤或严重的心肌负荷过重等）,2013,.,41,临床中可能出现的肌钙蛋白升高的情况,（心尖球形综合征）（淀粉样变性/血色病/结节病/硬皮病）,.,42,与心肌肌钙蛋白增高相关的情况Conditionsassociatedwithraisedcardiactroponins,心脏疾病和介入（Cardiacdiseasesandinterventions）急性心肌梗死（AMI）&急性冠脉综合症（acutecoronarysyndromes）心脏淀粉样变性（Cardiacamyloidosis）心脏挫伤（Cardiaccontusion）心脏外科手术（Cardiacsurgery）心脏转复及ICD放电（CardioversionandICDshocks）房间隔缺损的闭合（Closureofatrialseptaldefects）冠脉痉挛（Coronaryvasospasm）扩张性心肌病（Dilatedcardiomyopathy）心力衰竭（Heartfailure）肥厚性心肌病（Hypertrophiccardiomyopathy）心肌炎（Myocarditis）PCI（Percutaneouscoronaryintervention）心脏移植后（Postcardiactransplantation）射频消融术（Radiofrequencyablation）室上性心动过速（Supraventriculartachycardia）,.,43,非心脏疾病（Non-cardiacdiseases）,危重疾病患者（Criticallyillpatients）大剂量化疗（Highdosechemotherapy）特发性肺动脉高压（Primarypulmonaryhypertension）肺栓塞（Pulmonaryembolism）肾功能衰竭（Renalfailure