肺隐球菌感染的诊治进展PPT课件

.,1,肺隐球菌感染的诊治进展,广州市第一人民医院呼吸内科赵子文,2,.,概况,肺隐球菌病（pulmonarycryptococcosis）为新生隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统，也可以侵犯骨骼、皮肤、粘膜和其他脏器。近年来，其发病率有逐渐增加的趋势，尤其在免疫功能缺陷的人群中，如恶性肿瘤的放疗、化疗、器官移植、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)等，可以造成严重的后果,3,.,病原学,隐球菌属包括37个种和8个变种，致病菌主要是新型隐球菌，1894年Sanfelice首次发现。广泛存在于土壤和鸽粪中根据荚膜抗原性的不同，新生隐球菌有A、B、C、D四个血清型，国内以A型居多，其次为B型和D型,4,.,病原学,血清A型为格卢比变种（vargrubii）血清D型为新型变种（varneoformans）血清B、C型主要为格特变种（vargattii）,5,.,新型隐球菌革兰氏染色,6,.,新型隐球菌形态（印度墨汁负染色）,荚膜,7,.,流行病学,多为散发，年发病率约为0.4/10万0.9/10万有免疫功能损害者，尤其是HIV感染者，肺隐球菌发病率约为6%-10%危险因素：AIDS患者、长期激素治疗、器官移植、恶性肿瘤、糖尿病、结节病、慢性肺部疾病,8,.,流行病学,传染源：鸽粪被认为是最重要的传染源，但至今未发现动物-人，以及人-人之间直接传播的证据可能的传播模式：鸽粪气溶胶颗粒吸入肺泡发病,9,.,隐球菌感染与宿主免疫,隐球菌入侵不一定发病，宿主的免疫状态起决定作用免疫正常：可能仅有放射学改而无症状免疫抑制：全身播散、症状严重，尤其是肺部和中枢神经系统,10,.,隐球菌感染与宿主免疫,细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用肺泡巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞是感染起始阶段最主要的免疫细胞，它们决定着病原菌被清除还是在肺内繁殖。,11,.,临床表现,无特异性，轻重不一，根据临床表现可分为：无症状型慢性型急性型,12,.,无症状型,患者多为免疫功能正常者任何的临床症状。绝大多数的病例是在接受胸部x线透视时偶然发现的，,13,.,慢性型,常为隐匿性起病表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血查体一般无阳性发现,14,.,急性型,较为少见，多见于AIDS患者临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症与肺孢子菌性肺炎(PCP)十分相似。查体除气促和发绀外，有时双肺可闻及细湿啰音，极少数患者并发胸腔积液而出现相应临床体征。,15,.,肺外表现,上腔静脉阻塞Pancoast综合征Horner综合征嗜酸粒细胞性肺炎气胸及纵隔气肿胸壁累及,16,.,实验室检查,血液学检查：白细胞计数可以有轻至中度升高，中后期可出现血红蛋白及细胞数减少,17,.,影像学改变,孤立或多个结节影,直径大于5mm,一般为210cm,可见到支气管影;多发小结节状阴影,双肺分布粟粒状阴影,或网状结节影样间质改变;炎症浸润病变,可呈小片状、节段性或叶性分布；空洞、纤维化、胸腔积液与肺门淋巴结肿大等。,18,.,19,.,病原学诊断,传统真菌镜检和培养是肺部新生隐球菌感染诊断的重要依据,20,.,几种重要的检查方法,普通痰涂片及培养：阳性低于25%肺穿刺或细针活检或经支纤镜防污染毛刷，阳性率：，重要意义隐球菌抗原（新生隐球菌荚膜多糖）：简便、快速、有效,21,.,病理学,此处为肺内新型隐球菌感染的显微镜图像。存在许多生物体，每个生物体有个大粘液状的囊,此囊使在视野内不太清晰的每个细胞核周围呈现一个清晰亮区,22,.,临床诊断,结合病史、呼吸道症状及胸部X线表现，对怀疑病例尽早行病原学检查确诊依据：1、病理学检查（包括手术标本、经皮肺穿刺标本、经纤支镜活检标本）2、呼吸道、脑脊液、病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养,23,.,治疗策略,隐球菌感染的治疗策略要根据病变部位与宿主的免疫状况而定治疗前评估：1、免疫功能是否正常2、是否合并有中枢神经系统（CNS）隐球菌感染3、症状轻重程度,24,.,治疗方法,病原学检查阳性，但无症状且免疫功能正常者治疗：密切观察，不需用药，或口服氟康唑200-400mg/d，3-6个月。,25,.,治疗方法,症状轻到中度，免疫功能正常者治疗：口服氟康唑200-400mg/d，6-12个月或伊曲康唑200-400mg/d，6-12个月，或两性霉素B0.5-1.0mg/kg.d（总剂量1-2g）,26,.,治疗方法,症状轻到中度，但免疫功能异常治疗：氟康唑或伊曲康唑200-400mg/d，终身使用或氟康唑400mg/d+氟胞嘧啶100-150mg/kgd，10周,27,.,治疗方法,重症或伴有CNS感染者治疗两性霉素B0.7-1.0mg/kg/d+氟康唑100mg/kg/d，6-10周；或两性霉素B0.7mg/kg/d+5-氟胞嘧啶100mg/kg/d，2周，然后口服氟康唑400mg/d，10周是否需要氟康唑维持治疗视情况而定，对于HIV感染者一般要氟康唑终身维持。,28,.,手术治疗,不推荐对于有类肿瘤性损害者，或手术目的为了排除肺部恶性疾病者，可考虑手术治疗,29,.