糖尿病诊治进展分析PPT课件

-,1,糖尿病诊治进展,广东省人民医院杨华章,-,2,1998年WHO的诊断标准,有糖尿病症状，随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）和（或）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dl)，可诊断糖尿病，如血糖值在上述两者之间应进行75克葡萄糖耐量试验（OGTT），若2小时(h)血糖11.1mmol/L可诊断糖尿病；如7.8mmol/L可排除糖尿病,-,3,无糖尿病症状，除上述两项标准外，尚需另加一项标准以确定诊断，即OGTT1h血糖也11.1mmol/L，或另一次OGTT2h血糖也11.1mmol/L,或另一次FPG也7.0mmol/L妊娠糖尿病的诊断标准与上述相同,-,4,FPG7.0mmol/L，服葡萄糖后2小时在7.8mmol/L至11.1mmol/L之间为葡萄糖耐量低减（IGT）6.1FPG7.0mmol/L为空腹血糖异常(IFG),-,5,98年WHO诊断标准和85年WHO诊断标准比较,把FPG从7.8mmol/L降至7.0mmol/L下调了诊断IGT的空腹血糖标准提出在诊断和筛查时可以用FPG增加了IFG,-,6,WHO血糖指标图示,IGT,(mmol/L),7.811.1,IGT,-,7,1998年WHO分型,1型糖尿病(细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏)（1）自身免疫性（2）特发性2型糖尿病(主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗)3妊娠糖尿病,-,8,其它特殊类型,细胞功能缺陷糖尿病胰岛素功能缺陷糖尿病胰腺外分泌病引起的糖尿病内分泌疾病引起的糖尿病药物或化学物引起的糖尿病传染病引起的糖尿病不常见的免疫介导型糖尿病其它遗传综合征伴随糖尿病,-,9,新旧分型比较,从在较大程度上以治疗的药物为基础的分型体系转向以疾病可能的病因学为基础的分型体系：如1型糖尿病，突出了核心为细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，其中免疫介导性糖尿病的确立必须有自身免疫机制参与的证据；又如其它特殊类型糖尿病，原则上确立了独立病因的存在,-,10,新旧分型比较,取消了IDDM和NIDDM这一分型术语，也不再把IGT作为一个类型，而提出了IGT、NIDDM、IDDM是任何类型的糖尿病都可能会达到的阶段。按照糖尿病的自然病程将其分成两个阶段：血糖正常阶段：由于机体葡萄糖代偿性调节使血糖仍处于正常范围，比如1型糖尿病的高胰岛素血症期高血糖阶段：葡萄糖调节代偿失调。又分为两个时期：糖稳定损害（IGM）即指空腹血糖损害（IFG）和糖耐量低减（IGT）；糖尿病期：在糖尿病进展中又依据是否需用胰岛素治疗，又经历3个过程：不需用胰岛素、为代谢控制而需用胰岛素和为生存而依赖胰岛素治疗,-,11,新旧分型比较,取消了至今尚不能确认的营养不良相关性糖尿病（MROM），将其中纤维钙化性胰腺病置于新分型的胰外分泌病中取消了2型糖尿病的非肥胖及肥胖亚型保留了妊娠糖尿病（GDM），并在定义中限定了是指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病。取消了罗马数字、，而建议采用阿拉伯数字表示1、2型糖尿病,-,12,各型糖尿病及IGT的主要特点,-,13,1型糖尿病,以胰岛素绝对缺乏为其特征多突然发病，症状严重，有酮症倾向多数患者空腹血糖较高，需依赖胰岛素治疗维持生命发病年龄常在30岁以下，也可发生在任何年龄常伴有自身免疫反应，存在胰岛细胞不同成份的自身抗体，如谷胺酸脱羧酶（GAD）抗体、胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛细胞表面抗体（ICSA）等，在病因学上只是部分具有遗传性,-,14,2型糖尿病,自身胰岛素水平可正常、增高或降低在正常情况下不常出现酮症仅少数患者必需用胰岛素控制血糖，或者需要胰岛素以渡过应急状态，但并不依赖胰岛素维持生命各种自身免疫抗体指标多为阴性发病多在40岁以后，且大多患者超重或肥胖，部分患者表现为胰岛素抵抗综合征病因学上具有较强的遗传性,-,15,妊娠期糖尿病,指妊娠时才发现糖耐量有异常，大多数于分娩后恢复正常GDM患病率在发达国家高达3%，GDM表现绝大多数为2型糖尿病，但也有少数表现为1型糖尿病常发生巨大胎儿，致分娩时产妇及婴儿危险性增高,-,16,IGT,IGT患者发展为糖尿病的危险较一般人群高，故可视为糖尿病自然过程中的一个阶段有研究证明IGT诊断5-10年后，其中约1/3可发展为糖尿病，1/3转为正常，其余1/3仍维持为IGTIGT也可由不同的原因如药物或某些特殊的遗传综合征所致，与2型糖尿病相似常伴有高胰岛素血症及胰岛素抵抗。发生大血管并发症的危险性也增加IGT的诊断不能根据空腹血糖，需行OGTT确定恰当地治疗可防止其演变为糖尿病,-,17,糖尿病的治疗,饮食治疗运动治疗药物治疗（口服降糖药、胰岛素）血糖监测糖尿病教育,-,18,糖尿病的综合治疗,-,19,糖尿病的控制目标,血浆葡萄糖：空腹(mmol/L),4.16.1,7.0,非空腹(mmol/L),4.48.0,10.0,糖化血红蛋白()(HbAlc),8.0,血压(mmHg),130/80和160/95,体重指数(BMI)(/)男：,25,27,女：,24,26,总胆固醇(TC)(mmol/L),6.0,甘油三酯(TG)(mmol/L),1.5,1.52.2,2.2,高密度脂蛋白胆固醇(HDL)(mmol/L),10.0(mmol/L)HbA1c(%)7.5,-,72,特殊情况的胰岛素治疗,1.妊娠糖尿病及糖尿病妊娠。2.糖尿病患者围手术期应用。3.继发性糖尿病的胰岛素应用。4.糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷的胰岛素治疗。5.小儿1型糖尿病的胰岛素治疗。,-,73,胰岛素治疗的不良反应及潜在危险,1.低血糖2.Somogyi现象3.黎明现象4.过敏反应5.水潴留性水肿6.屈光失常7.高胰岛素血症及胰岛素抵抗8.体重增加,-,74,注意事项,1.只有短效胰岛素能够静脉应用。2.胰岛素应储存在凉爽地方，最好在28C冰箱中，不能放在急冻箱中，已开封的胰岛素室温保持不宜超过30天。3.运输途中避免震动，避热，避光。4.乘机旅行时不能托运，因托运温度在冷冻点以下。,-,75,胰岛素治疗进展,1.胰岛素类似物(insulinanalog)2.胰岛素笔3.胰岛素泵4.胰岛素口服剂、滴鼻剂、肺吸入剂5.胰岛移植,-,76,胰岛素类似物,-,77,超短效胰岛素类似物,目前的胰岛素均为含锌的六聚体,吸收和代谢比单体胰岛素慢,胰岛素B链第28位是容易聚合的关键部位(B28是脯氨酸),采用基因技术将其替换成其他氨基酸(如天门冬氨酸或赖氨酸),使其表现出单体胰岛素的特性-与锌离子的亲和力较低,吸收快,代谢快,作用时间短。,-,78,Aspart胰岛素类似物的特性,独特的人胰岛素类似物使用基因技术重组而成B28位的脯氨酸(Pro)被天门冬氨酸(Asp)所替代减少六聚体聚合反应比常规胰岛素吸收更为迅速,-,79,单个氨基酸替代,-,80,Lispro胰岛素类似物特点,胰岛素B链上28位的脯氨酸与29位上的赖氨酸互换位置而得到起效快达峰快，注射后3060分钟达到药效高峰，恰好与餐后血糖高峰时间相匹配药效维持时间短，大约在3小时左右,-,81,赖脯胰岛素,-,82,长效胰岛素类似物,理想的基础胰岛素矩形作用谱，无峰值，长效作用重复性好药效学与胰岛素泵相似,-,83,甘精胰岛素(Lantus),B链上增加2个精氨酸，可增加胰岛素六聚体稳定性A链上用甘氨酸替代天冬酰胺可在一定程度上恢复溶解性,Insulin,glargine,-,84,来得时缓慢释放的机制,酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出六聚体缓慢释放作用时间持久,-,85,Detemir（地特胰岛素）,-,86,胰岛素类似物临床应用的问题,胰岛素类似物(IA)作用机制与普通胰岛素相同，可以促进葡萄糖摄取，促进脂肪分解，抑制肝糖元分解。其具体疗效尚需进行大规模的研究来进一步证实。现在应用指征是易发生低血糖的病例和不易纠正的高血糖患者。IA不能应用于孕妇，因为IA与IGF-1受体有亲和力可能通过胎盘危害胎儿。,-,87,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,-,88,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,-,89,2型糖尿病治疗的4个阶段,-,90,根据空腹血糖选择初始治疗方案（2000）,-,91,根据空腹血糖和A1c选择初始治疗方案（2003）,ChanJL,AbrahamsonMJ.MayoClinProc.2003:78:459-467,-,92,再好的治疗如果不能坚持就没有疗效服药的依从性,病人的认识医师的认识服药的次数、疗效、方式等药物获