急性心肌梗死PPT课件

PBL教学模式下的护理查房,PBL教学方法产生的背景,Barrows-美国神经病学教授 学生在课堂和考试中的优异表现与他们临床上笨拙的实际操作之间存在的关系- 学习成绩好、考分高 并不等于临床实际操作能力强！,Problem-Based Learning,简称PBL,以学生的主动学习为主，鼓励自主探索，强调以问题解决为中心，多种学习途径相结合，重视支持和引导。,PBL教学实验,把学生分成若干个小组每个组派一个指导老师由学生对“病人”进行访谈采集“病人”主诉的症状到图书馆去查资料并在小组内讨论最后给“病人”开处方,实验结果,在这样的环境中学生查资料向老师请教问题组员讨论都很主动,PBL教学方法的优势,知识面要广实际操作能力也要强是国际上十分流行的教学模式目前成为我国医学临床教学改革探索的新方向,PBL简单模式-六步问答法,1什么是 2是不是 3是什么性质和类型 4是什么原因 5如何治疗和护理 6预后怎样,护理查房,PBL教学模式下的护理查房-急性心肌梗死,病例概述,一般资料：贺新照 男 51岁 主诉：患者因突发意识丧失40分钟于16：11由120接回。 现病史：患者于40分钟前跳绳时突然倒地，口吐白沫，双上肢抽搐，小便失禁，呼之不应，同事诉面色苍黄、呼吸停止，立即给予心肺复苏，拨打120，到现场后，病人意识丧失，颈动脉搏动消失，继续予以心肺复苏，心电图示室颤，电除颤后继续心肺复苏，16:09心率逐渐恢复正常，神志清醒，诉略感胸闷，为进一步治疗，急诊以“呼吸心跳骤停”收入我院。 既往史：既往身体素质一般，无高血压、糖尿病、冠心病。 体格检查：T：35.6 P110次分 R19次分 BP96/73mmHg患者神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，未触及心脏震颤，叩诊心浊音界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿。,实验室检查,肌钙蛋白I：15.03pgml （=14）(2015-9-23) 肌钙蛋白I：305.505.5pgml（=14）（2015-9-24） 肌钙蛋白I：245pgml （=14） （2015-9-27） 肌钙蛋白I：16.31pgml（=14）（2015-10-1）,心电图检查,窦性心律，II、III、AVF、V7、V8、V9导联可见q波，II、III、AVF导联ST段抬高0.05mv，V2-V5导联ST段压低0.05-0.15mv。,心脏彩超,心脏彩超示：节段性室壁运动不良,冠状动脉造影,RIA：开口100%闭塞，前向血流TIMI0级,治疗,此患者三支病变，病情较重，建议患者择期行冠脉搭桥治疗，反复向患者家属解释病变的风险性，患者及家属暂不同意手术治疗要求出院并签字。,PBL思路,第一步什么是急性心肌梗死,定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死。,第二步 是不是急性心肌梗死？,AMI诊断标准：符合以下三条中的两条1.持续性缺血性胸痛时间大于30分钟2.心电图动态变化3.心肌标志物动态变化,缺血症状,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,诊断思路,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,第二步 是不是急性心肌梗死？,病人情况：突发呼吸心跳骤停，心肺复苏成功后感胸闷痛。心电图示：现场心电图室颤，心肺复苏成功后心电图IIIII、AVF、V7、V8、V9导联可见q波，II、III、AVF导联ST段抬高0.05mv。肌钙蛋白动态变化。心脏彩超示：节段性室壁运动不良。冠状动脉造影：RIA开口100%闭塞，前向血流TIMI0级。,鉴别诊断,1.主动脉夹层（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。2.肺栓塞：主要表现为突然出现呼吸困难，剧烈胸痛，咯血，甚至晕厥等症状。心电图和心向量有右心受累表现，肺性p波，电轴右偏等改变。该患者无明显呼吸困难，CT检查无肺栓塞表现。3.气胸：主要表现为突发胸痛，为尖锐持续性刺痛或刀割痛。吸气加重，多在前胸、腋下部，可放射到肩、背、上腹部，随之出现呼吸困难。,第二步 是不是急性心肌梗死？,根据病人的临床表现，心电图，实验室检查，心脏彩超，冠状动脉造影等辅助检查，诊断明确。,是急性心肌梗死,第三步 是什么性质类型？,急性心肌梗死分型：（1）NSTEMI：为非透壁性心肌梗死，心内膜下冠状动脉局限性小范围梗死，未累及心脏全层，肌钙蛋白动态变化，心电图ST段压低，T波低平或倒置。（2）STEMI：为透壁性心肌梗死，冠脉闭塞累及心脏全层，肌钙蛋白动态变化，心电图连续2个及以上导联ST段弓背向上抬高。该患者II、III、AVF导联ST段抬高0.05mv，为STEMI。,第四步 是什么原因导致的？,高血压 稳定性粥样斑块 稳定性心绞痛 糖尿病 冠状动脉粥样硬化 UA高脂血症 不稳定性粥样斑块 NSTEMI STEMI,破裂斑块,血小板粘附,血小板激活,血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛,微血栓引起NSTEMI,血栓完全堵塞动脉引起STEMI,ACS发病机制,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,破裂的斑块,第五步 如何治疗？,紧急建立静脉通路,急性冠脉综合征,心电图检查,即刻吸氧,心肌酶学检查,硝酸酯类药物含服,急性心肌梗塞,不稳定性心绞痛,镇痛、镇静剂,常规用药,血压正常者静点硝酸酯类药物,血压低或休克静点多巴胺类药物,病情稳定,病情稳定,常规心电及生命体征监测心肌酶学监测,无禁忌者溶栓治疗,有条件者可行紧急PTCA,继续扩冠药物治疗,肝素类抗凝治疗,第五步 如何治疗？,到达急诊室完善ECG及血生化、心肌酶检查负荷量阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素急诊PCI,急诊救治,AMI的治疗流程,再灌注治疗: 首选 急诊PCI r-tPA 溶栓（IV） U.K r.S.K一般治疗：心电血压监测、建立iv通道, 镇痛、吸氧, 溶栓或 PCI准备药物治疗：硝酸酯、-B、ACEI、抗血小板、抗凝剂,他丁类；并发症治疗： 心律失常 低血压 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 再梗塞恢复期（出院前）治疗 血运重建术（PCI、CABG）,第五步 如何护理？,平卧休息吸氧、监护建立静脉通道急诊PCI术前准备,急救护理,第五步 如何护理？,第五步 如何护理？,生活基础护理1.卧床休息护理 急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；4-5天逐步增加活动量直至每天3次步行100-150米。2.饮食护理 应给予低盐、低脂、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭、面条，并少食多餐，忌烟酒，对下壁梗死伴有频繁呕吐者可赞禁食。,第五步 如何护理？,生活基础护理3.便排护理 发病3天后仍未大便者可适当给予缓泻剂，注意排便时不能屏气用力。有尿潴留者可啊、采用腹部按摩、听流水声、针刺穴位等，若以上无效，可遵医嘱给予导尿。,第五步 如何护理？,疼痛护理心肌梗死患者常伴有剧烈胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而导致梗死面积扩大，因此护士要密切观察患者胸痛的性质，持续时间，部位，及时通知医师，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等解除疼痛。,第五步 如何护理？,心理护理剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理，根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。,第五步 如何护理？,吸氧护理通常在发病早期用鼻塞给氧24-48h，3-5L/min，可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，则根据动脉血气分析处理。,第五步 如何护理？,生命体征检测心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24h内，以室性心律失常多见，连续的心电监测可及时发现，及时给予纠治。护士应识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监护质量，控制恶性心律失常的发生。,第五步 如何护理？,生命体征检测血压监测 急性心肌梗患者的严重并发症随时可发生，心源性休克为主要致死原因，及时发现是争取抢救时间的关键，护士应每15-30分钟测血压、脉搏一次，如血压下降，同时出现休克体征，即可判断患者处于休克状态