慢性肾脏病的一体化治疗

1,慢性肾脏病的一体化治疗,辽宁医学院附属第一医院 段辉,2,慢性肾脏病(CKD) CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题，CKD早期患病率是肾衰竭患病率的100倍，在美国累及11%成年人,3,据统计，中国大约有100多万名尿毒症患者，并以每年12万人的速度递增，面对这支庞大的队伍，我们该如何做。,4,我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势,5,CKD定义,CKD（ Chronic Kidney Disease）肾损害3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一有病理异常或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害,6,慢性肾脏病（CKD）定义及其分期,0.2(30万）,0.2（40万）,4.3（760万）,4（710万）,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率ml / min / 1.73 m2,5.9（1050万）,发生率（人群）,ESRD,AJKD. 2002,中国：40岁以上8,7,终末期肾病一体化治疗的概念,1、及时、早期诊断慢性肾脏疾病; 2、保护残余肾功能,延缓病情发展； 3、适时开始肾替代治疗； 4、防治尿毒症并发症； 5、使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽 可能恢复其劳动能力。,8,一、及时和早期诊断慢性肾脏病,普及肾脏病知识； 让基层医师、全科医师提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的认识,一旦发现有肾脏病变进展,就将患者转诊到肾脏专科治疗。,9,早期转入专科就诊的优点,残余肾功能,肌酐清除率 (ml/min),适时透析 ?,20,10,15,5,0,早期转诊,晚期转诊,10,二、保护残余肾功能,延缓病情发展,对于慢性肾衰竭或慢性肾脏病患者,给予早期治疗、教育、指导,以延缓慢性肾衰竭的发展。,11,1、可逆性尿毒症,GFR%,正常水平,Scr,促使肾功能恶化的因素（可逆因素）,100,50,25,75,12,2、可逆因素,(1)血容量不足:(2)感染: (3)肾毒性药物:(4)急性应激状态:(5)尿路梗阻:(6)高血压控制不良:(7)电解质紊乱、酸碱平衡失调:,13,尽管慢性肾病患者可能已经进入到肾功能不全的不同阶段,但某些慢性肾衰的原发疾病是有治疗价值的,如:狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、过敏性血管炎、韦格纳肉芽肿、恶性高血压、肾盂肾炎、肾结核等疾病。,3、治疗基础肾脏疾病,14,当其病变活动时均可引起或加重肾功能衰竭,应根据病变活动情况,给予及时恰当的治疗。治疗后即使患者肾脏病理损害的改善是轻微的,但其肾功能将会发生一定程度的好转。,15,三、完善肾替代治疗前的准备,教育患者及其家属,使他们了解肾脏替代疗法的必要性及各种疗法的优势和缺点,从心理上、生理上准备并接受替代疗法,是提高生存率和保持较好生活质量的关键。,16,四、有计划地建立透析通路,对于准备血液透析的患者,利用患者自身的血管建立透析用血液通路是最理想的方法。要尽最大可能保护患者手臂的静脉。自体血管内瘘形成术1个月后进行穿刺应用较为理想。准备腹膜透析者,最好在植管术后24周再开始透析，可以减少腹水渗、漏的发生率, 减少出口与隧道的感染和腹膜炎的发生率。,17,五、适时开始肾替代治疗,肾替代治疗开始时间,国外学者提出“适时、较健康时开始”的概念,即在患者出现明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗,目的是提高患者的健康状况,减轻因尿毒症引起的并发症。,18,临床指标是确定肾脏替代治疗开始时机的决定因素(1)病人有明显的尿毒症症状,如乏力、恶心、呕吐等;(2)有明显的水钠潴留,如浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭征兆;(3)严重的电解质紊乱应开始透析治疗。(不能仅凭 肌酐、尿素氮值来决定是否应该开始透析! ),19,六、肾替代治疗的方法,血液透析,肾移植,血液净化疗法,腹膜透析,20,血液透析疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液分隔于半透膜的两边，进行物质交换。具有短时高效的特点,能将体内累积的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出体外。,肾替代治疗的方法1、血液透析原理,21,22,23,血液透析存在问题,对大分子量溶质的清除不充分; 透析中存在血压的不稳定,对残余肾功能保 护较差; 透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率较高; 血管通路的建立对血流动力学和心功能的影响较大。,24,肾替代治疗的方法2、腹膜透析原理,利用患者的腹膜作为半透膜,借助血浆与腹膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来清除毒素,纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。,25,26,腹膜透析与血透相比优点,1、 有效清除中分子物质,保护残存肾功能,提 高透析的充分性,改善了患者生活质量；2、保持心血管功能稳定,保证了血液透析时血管通路的建立,使患者经多年透析后血管条件仍保持良好;3、可按残肾功能丢失程度,逐步增加透析剂量等优点。,27,腹膜透析与血透相比缺点,腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液透析。 1、 容易并发腹膜炎； 2、最主要的因素是透析不充分（包括溶质清除不够和水清除不足）。,28,腹膜透析研究热点,改善透析液的生物相容性、提高透析效率。 目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较差,其中高糖、高渗透压、低pH值、乳酸盐等成分以及糖基化终末产物)可损伤腹膜间皮细胞和腹膜毛细血管,最终导致腹膜硬化和失超滤率,同时腹腔葡萄糖很容易被吸收,易导致患者糖代谢紊乱。,29,腹膜透析研究热点,各种新型腹膜透析液的研制； 氨基酸透析液可改善患者营养不良状况。这种腹膜透析液不含葡萄 糖,其pH值在正常范围;碳酸氢盐透析液可纠正透析液的低pH值;葡聚糖透析液超滤率维持时间长,可改善腹膜透析患者的水平衡紊乱等。,30,肾替代治疗的方法3、肾脏移植,肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能,“治愈”终末期肾脏病的有效方法。对于尿毒症患者来说,肾移植是恢复健康而有活力的最佳选择。,31,32,肾脏移植存在问题,供体的短缺； 免疫抑制剂的副作用。,33,七、肾替代治疗方式的选择,医生应根据患者情况和患者自身要求,结合当地医疗条件选择适合患者的透析方式, 根据患者情况的变化可改变透析方式,从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植;也可以由血液透析改为腹膜透析或进行肾移植;若移植失败还可再改回透析的一体化治疗。,34,八、加强ESRD患者并发症的处理,1、肾性贫血；目前认为重组促红细胞生成素治疗的靶目标值是将血细胞比容提高到0. 330 .35。 2、肾性骨营养不良；对继发性甲状旁腺功能亢进的有关治疗主要应用磷结合剂和维生素制剂; 3、控制高血压心力衰竭。,35,九、加强ESRD患者的心理健康指导,肾脏及心理专科的医护人员为患者提供心