社会医疗保险的运营管理

第五章社会医疗保险的运营管理,社会医疗保险运营管理包括：1、社会医疗保险行政管理2、社会医疗保险业务管理3、社会医疗保险基金管理,第五章社会医疗保险的运营管理第一节社会医疗保险行政管理,一、社会医疗保险法规及实施办法的制定在我国，主要立法权集中于全国人大常委会和中央政府，诸如社会医疗保险的制度框架、实施对象、资金来源、享受条件、支付标准、管理办法，以及有关部门的职责权限等重大原则性问题，都要由全国人大常务委员会或中央政府通过制定法律或行政法规来规定。,第五章社会医疗保险的运营管理第一节社会医疗保险行政管理,二、社会医疗保险管理机构的设置及人员配备1、机构设置：中央政府（国务院）设劳动和社会保障部省（市、自治区）设劳动和社会保障厅市（地）设劳动和社会保障局县（市、区）设劳动和社会保障局2、人员配备：根据需要，配备专业人员包括：临床医学、医疗保险、卫生经济和卫生事业管理、法律、计算机、财会、审计、统计及其他专业人员。,第五章社会医疗保险的运营管理第一节社会医疗保险行政管理,三、社会医疗保险实施情况的监督与法制管理1、依法成立监督委员会，行使检查职责：各级政府社会医疗保险行政管理机构对社会医疗保险经办机构违法、违纪的人员，要按相关规定追究其责任，严重者可给予批评直至行政处分：书面检查、通报批评、取消评先进资格、扣发奖金、调离岗位、警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等；2、受理社会医疗保险方面的投诉：政府社会医疗保险行政管理机构应下设部门或专职人员，专门负责接待或处理用人单位或员工的投诉；3、处理行政复议、行政诉讼案件：根据中华人民共和国行政复议法，对下级部门要求复议的案件，5日内要审查，7日内受理，10日内给予书面答复。对决定不服的，可在60日内再复议，仍不服，15日内向人民法院提起诉讼。,第五章社会医疗保险的运营管理第二节社会医疗保险业务管理,各级社会医疗保险业务管理机构是同级社会医疗保险行政管理机构下属的、相对独立的、具有法人资格的事业性业务经办机构。其日常工作主要体现在对国家劳动和社会保障部特别强调的“三、二、一”进行规范和管理。其具体内容是：1、“三个目录”：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录；2、“二个定点”：定点医疗机构、定点零售药店；3、“一个办法”：定点医疗机构医疗服务费用结算办法。,第五章社会医疗保险的运营管理第二节社会医疗保险业务管理,一、“三个目录”1、基本医疗保险药品目录确定药品时要考虑临床治疗的基本需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西并重。纳入目录药品的原则：临床需要，安全有效，使用方便，市场能够供应。必备条件：a、中华人民共和国药典（现行版）收载；b、符合国家药品监督管理部门颁发的标准；c、国家药品监管部门批准正式进口。,第五章社会医疗保险的运营管理第二节社会医疗保险业务管理,一、“三个目录”2、基本医疗保险诊疗目录符合下列诊疗项目：a、临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；b、物价部门制定了收费标准的诊疗项目；C、定点医院为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。基本医疗保险不予支付费用的项目（见教材第153页）,第五章社会医疗保险的运营管理第二节社会医疗保险业务管理,一、“三个目录”3、基本医疗保险医疗服务设施标准由劳动保障行政部门组织制定基本医疗保险医疗服务设施项目范围，充分征求财政、卫生、物价、医药管理部门和有关专家的意见。基本医疗保险医疗服务设施范围（见教材第154页）基本医疗保险床位费支付标准（见教材第154页）不予支付的服务设施和生活设施（见教材第155页）,第五章社会医疗保险的运营管理第二节社会医疗保险业务管理,二、“两个定点”1、定点医疗机构的管理定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。作用：与参保人和医保机构形成“三角关系”；三者相互依存、相互促进、相互制约。应具备的条件：a、符合区域设置规划；b、符合审批标准；c、遵守国家有关法律、法规和标准、有健全完善的管理制度；d、严格执行物价政策；e、严格执行社会医疗保险的相关政策和规定。审批程序（见教材第155页）对定点医疗机构的监管及对违规的处罚（见教材第156页）,第五章社会医疗保险的运营管理第二节社会医疗保险业务管理,二、“两个定点”2、定点零售药店的管理定点零售药店审查与确定的原则：a、保证基本医疗保险用药的品种和质量；b、引入竞争机制，合理控制药品服务成本；c、方便参保人就医后购药且便于管理。定点零售药店具备的资格和条件：（见教材第157页）审批定点零售药店的程序：（见教材第157页）对定点零售药店的监管：（见教材第158页）,第五章社会医疗保险的运营管理第二节社会医疗保险业务管理,三、“一个办法”定点医疗机构医疗服务费用结算办法1、医疗服务费用结算管理的目的和要求：有效控制费用，保证收支平衡，规范服务行为，保障参保人利益，提高社会化管理服务水平。2、医疗服务费用结算程序：第一步：由“两个定点”按月报表；第二步：医保机构核对相关上报材料；第三步：扣除违规款项；第四步：按月先支付应付款的90%或95%；第五步：年终结算。年终结算的5%或10%款项与定点单位服务质量挂钩（见教材159页）。,第五