继教高尿酸血症

高尿酸血症的发病机制及防治进展,河北联合大学附属医院内分泌科金秀平,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia）：是指人体血液中溶解的尿酸盐浓度升高超出正常水平，男性血尿酸超过416mol/L (7.0mg/dl)，女性超过357mol/L (6.0mg/dl)定义为高尿酸血症。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,HUA的流行病学,据估算，目前我国约有HUA者1.2亿（约占总人口的10%）高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。 5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。国内痛风患者约有1200万。,痛风的定义,痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。,高尿酸血症的发生机制:尿酸的代谢,凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,尿酸合成增多因素,特发性次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏PRPP合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病真性红细胞增多症银屑病,Pagets病III、V、VII型糖原累积病横纹肌溶解运动饮酒肥胖高嘌呤饮食,此时尿尿酸增多,尿酸排泄下降因素,特发性肾功能不全多囊肾糖尿病高血压酸中毒：乳酸，酮症甲减结节病甲旁亢Bartter综合征Down综合征,饮酒药物水杨酸盐（2g/d)利尿药左旋多巴乙胺丁醇吡嗪酰胺烟酸环孢素A中毒：铍，铅中毒,高尿酸血症的诱发因素,人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生HUA。饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。,HUA分型诊断,根据尿尿酸水平进行分型：,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,混合性因素,葡萄糖-6-磷酸酶缺乏果糖- 1-磷酸醛缩酶缺乏饮酒休克,沉积于关节,痛风性关节炎,刺激血管壁,动脉粥样硬化,沉积于肾脏,痛风性肾病尿酸结石,刺激胰腺细胞,关节变形,尿 毒 症,冠心病/高血压,糖尿病,尿酸的危害性,损伤胰腺细胞,高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）诊断标准,正常血尿酸浓度男性 150-350 umolL女性 100-300 umolL高尿酸血症 男性血尿酸浓度420 umolL(7.0mg/dl) 女性血尿酸浓度357 umolL(6.0mg/dl) 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,.高尿酸血症会引起肾脏损害,肾脏是尿酸的主要排泄器官，尿酸排泄障碍，可引起高尿酸血症；又可造成肾脏损害,影响肾脏尿酸排泄， 造成肾脏损害的因素主要有：-血尿酸水平：长期持续的高尿酸血症，造成尿酸盐结晶沉积在肾脏；-酸性尿液：尿液pH535mol/L(9mg/dl)。,高尿酸血症的治疗,应用降低血尿酸的药物:苯溴马龙（立加利仙）或别嘌呤醇碳酸氢钠 3-6g/日 口服 将尿pH维持在6.5-6.8范围最为适宜。碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。,痛风急性发作期治疗,患者应卧床休息，抬高患肢，局部冷敷，应休息至关节痛缓解72小时后始可恢复活动。当关节严重肿胀时，可以从关节中抽取液体进行消肿。忌吃富含嘌呤的食物。多饮水每日2000毫升以上，可增加尿液中尿酸的排泄，降低血尿酸水平。药物治疗越早越好，早期治疗可使症状迅速缓解，而延迟治疗则炎症不易控制。,发作期抗痛风药选用,.秋水仙碱：痛风急性发作时首选药物，应尽早使用，通常治疗后12小时起效，3648小时内完全缓解。.非甾体消炎药（NSAIDs）：用于痛风急性发作时，作用迅速，止痛效果好。此类药品种较多，可选择布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、莫比可、优妥、西乐葆、万络等。.肾上腺皮质激素类。口服碳酸氢钠有利碱化尿液，提高尿液尿酸溶解度，可增加尿液中尿酸的排泄。,痛风急性期使用秋水仙碱,痛风急性发作时首选秋水仙碱口服，首剂0.51.0mg，其后每小时0.5mg，直到疼痛缓解或出现严重恶心、呕吐、腹泻等肠胃道副反应时停用，尔后改为维持量0.5mg，每日13次，维持数天后停药。24 小时最大耐受量不宜超过6mg。静脉给药，肠胃道反应过于剧烈，不能耐受者，可用0.9氯化钠溶液将秋水仙碱1mg稀释到20ml，缓慢注射（25分钟）静脉注入，但应注意勿使药物外漏，视病情需要68小时后可再注射，24小时内不宜超过2mg。静脉给药具有效果快和胃肠反应少的优点，特别适用于溃疡病或手术恢复期的急性发作者。用小剂量秋水仙碱加非甾体抗炎药，可取得较好的疗效，并能大大减少药物副作用。秋水仙碱0.5mg-1.0mg ，每日1-2次。同时服用非甾体消炎药。,秋水仙碱的副作用,秋水仙碱可引起严重恶心、呕吐、腹泻等肠胃道副反应。秋水仙碱引起的腹泻可造成严重的电解质紊乱，尤其在老年人可有严重的后果。合并溃疡病的患者忌口服。此外，应注意如白细胞降低、脱发、肌病、肝肾功能损害等副反应。静脉注射时，应注意缓慢注射（25分钟），切勿使药物外漏。静脉注射秋水仙碱可引起严重的骨髓抑制，甚至死亡。,痛风使用肾上腺皮质激素,-严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱或非甾体消炎药无效，或不能耐受或有禁忌症时 可用糖皮质激素类药物：氢化可的松静脉滴注，或泼尼松（强的松）30mg/天，分次口服。-由于皮质类固醇停药后易发生反跳现象，故最好同时和接着应用维持量秋水仙碱和/或非甾体消炎药维持一周。-病变局限于个别关节者，可用醋酸氢化可的松作关节腔内局部注射，疼痛常在1224小时内完全缓解。,降血尿酸药物的应用,应用降血尿酸药物的指征经饮食控制而血尿酸浓度仍在416476mmol/L（78mg/dl）以上者；每年急性发作在两次以上者；有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者；有肾结石或肾功能损害者,痛风发作期不能用降血尿酸药,一般错误的认为:痛风急性发作时，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸结晶沉着在关节腔，引起的炎症反应。所以用降低血尿酸的药物，可以降低血尿酸水平，进而止痛。其实，降低血尿酸的药物并无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，可诱发转移性痛风发作，加重病情。因此，痛风急性发作时，一般不用降低血尿酸的药物。待急性期症状控制后，再用降低血尿酸的药物。,降血尿酸药物的选择,降血尿酸药物包括促进尿酸排泄和抑制尿酸合成的两组药物，均有诱发转移性痛风发作的可能，因此在急性期不宜应用。根据患者肾脏功能及24小时尿尿酸排出量决定选择哪一种降血尿酸药物每日排出尿酸量低于600mg及肾功能良好者-可用促尿酸排泄药；肾功能减退及每日排出尿尿酸量高于600mg者-选用抑制尿酸合成药。在血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人，亦可两者合用，可使血尿酸下降及痛风石溶解，消退加快。,.促尿酸排泄药,苯溴马龙（立加利仙）：25100mg，每日一次，每日一次，早餐后服用。 服用6-8天多数患者的血尿酸值达到360 umolL左右， 然后50mg,qd ,连服3个月。 血尿酸稳定357umol/l (6mg/dl)，维持25mg,qd 高尿酸血症的治疗没有疗程，降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治疗，使血尿酸维持在稳定状态！不良反应：腹泻，胃肠不适，皮疹 禁忌症及注意事项：不宜用于严重肾功能损害患者( GFR 20ml/min）治疗期间每日饮用液体量不少于1.52升孕妇慎用,抑制尿酸合成的药物,代表药物为别嘌呤醇 成人常用剂量每日200300mg，分23次服副作用较多见：过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。 服用期间定期查肝功能、血常规，如有变化应立即停药。,降尿酸药物临床疗效对比,平均血尿酸水平mg/dl,治 疗 天 数,（苯溴马隆 80mg, qd;别嘌呤醇100mg,tid）,孟昭亨，痛风，北医出版社1997,治疗目标,2006年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的12项建议和2008年第72届美国风湿病学会ACR年会指出： 降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使 血尿酸水平 长期低于尿酸单钠的饱和点 血尿酸357umol/l(6mg/dl),AnnalsoftheRheumaticDiseases2006;65:1301-1311/physician-corner/education/acr2008,HUA患者治疗建议,合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,引自无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议 中国专家共识,痛风的门诊随访,定期检测血尿酸水平；尿液pH降低，尿酸溶解度