脑梗塞实习教学讲课

脑梗塞 诊治,台州市中心医院 神经内科 陈秋月,病 例,一般情况：患者，男，61岁，已婚，离退人员，于 2014.6.13入院。,主诉：发现右侧上下肢无力8小时。 现病史：患者于8小时前晨起时发现右侧上下肢无力，右手活动笨拙，持筷笨拙，右下肢行走拖步，有舌头僵硬感，无头昏、头痛、恶心、呕吐、意识不清，无吞咽困难、饮水呛咳、肢体抽搐、视物双影、口角歪斜，无胸闷、气短，症状持续无缓解，至当地医院就诊，查头CT示“未见异常”，为求进一步诊治，急转来我院，急诊拟“脑梗死”收住我病区。,既往史：高血压病史10余年，最高到182/125mmhg，不规则服药治疗。个人史：吸烟30余年，每日吸烟约7支；每天“少量”饮酒，饮白酒1两20余年。否认吸毒史及其他药物嗜好，否认冶游史。家族史：父母亲健在。1弟因“肝癌”去世，余1弟1妹健在。,入院查体： T36.7、BP175/104mmHg，P72bpm ,R19bpm，体重70kg，身高170cm，神志清，对答切题，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，吐词欠清，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌略右偏，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，右侧巴氏征（+）。脑膜刺激征（-）。心肺腹查体无殊。辅助检查：头颅CT（2014.6.13，路桥医院）：未见明显异常。,A,B,C,分 析,诊断治疗 措 施？,定位诊断 ?,定性诊断 ?,病因 ? 危险因素？,下一步检查？,脑梗塞 病 因,血管病变 动脉硬化、动脉炎血液成分、血液流变学改变血液动力学的改变心脏病其他 骨折脂肪栓塞、癌症等,危险因素,可干预因素：1、高血压(hypertention)2、心脏病(heart disease) ，房颤3、糖尿病(diabetes)4、 TIA和脑卒中史5、高脂血症（hyperlipemia),6、颈动脉狭窄7、高同型半胱氨酸血症8、吸烟(smoking)、酗酒（alcohol）9、其他：饮食、体力活动减少、超重、口服避孕药、等干预 可干预因素降低脑卒中发病率，死亡率,危险因素,不可干预因素： 年龄 遗传素质 气候 社会经济地位 中风家族史 已有心绞痛、心梗病史,临床表现,1.基本特点（1）常中、老年人（2）常于安静或休息状态发病（3）起病急，常于发病后10余小时或1-2天达高峰（4） 部分病人病前有TIA病史或头昏等前驱症状 （5） 意识障碍常轻或无,全脑症状轻或无,2.局灶症状 视脑血管闭塞的部位及梗塞的范围而定，如：颈内动脉闭塞多种多样，差异颇大，取决于侧枝循环。可有：一过性黑蒙，Horner征，对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，失语等大脑前动脉闭塞面舌瘫、偏瘫（面舌瘫和下肢瘫为重，挑扁担样瘫），尿潴留或尿急，精神障碍，失语大脑中动脉闭塞三偏，失语或体象障碍，严重常有意识障碍、颅内压增高、脑疝而导致死亡,大脑后动脉闭塞偏盲，眼肌麻痹,命名性失语,记忆障碍,面容失认症,视觉性失认症，丘脑综合征，Weber综合征椎基底动脉闭塞常严重而危及生命，出现四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热，常因病情危重而死亡。.,辅助检查,1.头颅CT 24-48h后出现与闭塞血管供血区一致的底密度梗死灶,头CT：“未见异常” why? 早 小 角,2.头MRI 克服头CT缺点,3. 脑血管检查：CTA、MRA、DSA、TCD等4. 其他：围绕病因、危险因素检查 心脏、同型半胱氨酸、风湿、肿瘤等,诊断要点 1.中老年人 2.有动脉硬化及高血压病史，或（和）TIA史 3.在安静状态下发病，发病突然 4.症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 5.意识多清楚但神经系统局灶体征明显，神经功能缺失（能用某一血管病变解释），持续24h以上 6.CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶 病 例,寻找 病因、危险因素,病 因？,鉴别诊断 脑出血 脑栓塞 短暂性脑缺血发作,治 疗,时间6小时,缺血,半暗带,(一）治疗原则：,坏死区,时间就是大脑,超早期治疗，抢救缺血半暗带,. 特异性治疗,静脉溶栓动脉溶栓抗血小板治疗抗凝治疗脑保护治疗恢复期 - 康复治疗,1. 溶栓治疗 （尿激酶、rt-PA ）适应症： （1）年龄18-80岁 （2）临床诊断急性缺血性卒中 （3）发病至静脉溶栓开始时间4.5小时 （4）CT排除出血且未显示低密度病灶 （5） 患者或其家属签署知情同意书,禁忌症： 1 、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 2、 近3月内有脑梗塞或心肌梗塞史，但陈旧小腔隙脑梗塞未留神经功能体征者除外。 3、 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 4、 体检发现有活动性出血或外伤的证据。,5、 已口服抗凝药，且INR1.4, 48小时内接受肝素治疗（APTT超过正常范围）。 6 、血小板计数100，000mm3，血糖2.7mmol/L。 7、 血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。 8、 妊娠 9 、不合作,2.抑制血小板聚集 阿司匹林、氯匹格雷 未进行溶栓的48h之内尽早服用阿司匹林（150-325mg/d） 溶栓的 24h之内 不适用抗血小板或抗凝治疗3.抗凝治疗 肝素、低分子肝素、华法林 一般不推荐 但对于合并高凝状态、形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防性抗凝。 注意：监测凝血功能以防出血4.脑保护 自由基清除剂、阿片受体阻断剂等 （动物有效，没有一项在大规模的临床试验中证实）,5. 降纤治疗 东凌克栓酶、降纤酶等尚不明确，注意出血。6. 中药制剂 通过活血化瘀改善脑梗死症状，缺乏大规模试验 7. 外科治疗 大面积脑梗塞、小脑梗塞压迫脑干8. 康复治疗 病情稳定，尽早进行。,. 一般治疗,血压：BP220/110mmHg适当降压 除外“精神紧张”、“白大褂性高血压”