肾病综合征的详细介绍

肾病综合征,肾病综合征的诊断标准,1. 大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d。2. 低白蛋白血症：血浆白蛋白 肝脏代偿合成2. 其它蛋白减少（1）球蛋白 （2）抗凝和纤溶因子（3）金属结合蛋白（4）药物结合蛋白（5）内分泌结合蛋白,肾病综合征的病理生理（三）,（三）水肿1. 低白蛋白血症血浆胶体渗透压2. 肾脏本身钠水潴留（四) 高脂血症肝合成脂蛋白+脂蛋白分解 高脂血症,引起原发性肾病综合征的常见病理类型,1. 微小病变肾病2. 系膜增生性肾小球肾炎3. 膜增生性肾小球肾炎4. 膜性肾病5. 局灶性节段性肾小球硬化症,微小病变,系膜增殖性肾炎,膜性肾病,膜增殖性肾炎,局灶节段性肾炎,临床表现,一、原发病表现二、循环障碍：低血压、心率快及尿量三、代谢异常和电解质紊乱电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙代谢异常：高血脂。,引起NS的肾小球疾病临床病理联系,临床表现,一、原发病表现二、循环障碍：低血压、心率快及尿量三、代谢异常和电解质紊乱电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙代谢异常：高血脂。,临床表现,四、合并症表现1. 感染原因：（1）营养不良（2）免疫功能紊乱（3）激素治疗部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤。,临床表现,2. 血栓及栓塞并发症（1）原因：高凝因素+高粘因素（2）判断指标：ALB20g/L（3）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎。（4）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管及下腔静脉。,临床表现,3. 急性肾功能衰竭（1）肾前性急性肾功能衰竭（2）较重的肾脏病理类型（3）双侧肾静脉主干大血栓形成（4）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。（5）特发性急性肾功能衰竭4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱,肾病综合征诊断思路,1. 判断是否为肾病综合征2. 判断是原发性，还是继发性肾病综合征。可根据以下特点除外继发性。（1） 年龄特点（2）性别特点（3）临床表现特点（4）病理特点3. 做肾活检明确肾脏病理类型,肾病综合征诊断模式,病因诊断（临床诊断)病理诊断肾功能诊断,肾病综合征的治疗,一般治疗,1. 休息+足够运动 （中等速度23miles/h x 100min/week)。2. 饮食治疗：(1) 低盐、蛋白质（1.0 g/kg/d)可食大豆蛋白-富含异黄酮 （抗氧自由基）、L-精氨酸（NO 供体renoprotective).(2) 低脂、热量3035 Kcal/kg/d。,一般治疗,3. 限制水入量 2L/d.4. 减肥FSGS5.对于某些病人可限制蛋白质入量(0.7g/kd/d)-可使蛋白尿降低50%。6. 戒烟7. 对绝经后女性，避免使用HRT. Milmer WA, JASN 14, 32173232,2003,对症治疗（一）,1.利尿消肿：目标体重下降0.51.0kg/d.方法（1） 利尿剂：保钾（可优先选用安体舒通）与排钾利尿剂并用。但应注意血电解质、尿量和体重的变化。（2） 渗透性利尿剂：不含钠的低右或706代血浆， 250500ml/次，23次/周。注意：当尿量1g/d, BP125/75 mmHg尿蛋白在0.21.0g/d, BP133umol/L(1.5mg/dl)3. Scr354umol/L(4mg/dl)时适用。,ARB,Level 1.（1）可有效减少尿蛋白和保护肾功能。（2）当病人不能耐受ACEI时，可首选。（3）若病人能够耐受，推荐使用最大剂量。（3）目标：尿蛋白15mg/d病人，最好使用活性维生素D。,对糖皮质激素性骨质疏松的防治,其它治疗1.性腺激素替代治疗：主要用于性腺功能低下的女性病人伴有骨质疏松者或绝经期后女性病人。2.二膦酸盐类药物：循环式羟乙膦酸盐疗法（cyclical etidronate）：400mg/d2周，停药1113周，3个月为一疗程，可重复使用。3.降钙素：二线用药。,细胞毒类药物在肾病综合征治疗中的应用,一、常用种类环磷酰胺（CTX)、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可宁）、硫唑嘌呤、骁悉、长春新碱等。二、适应证1.难治性肾病综合征2.有激素治疗禁忌证者3. MN，FSGS,环磷酰胺的用法与副作用,1.用法： 口服50mg Bid50mg tid (或2mg/kg/d)IV 200mg/次，qod. 总量68g。2.副作用（1）胃肠道反应 （2）骨髓抑制（3）肝功能损害 （4）出血性膀胱炎（5）脱发 （6）性腺抑制,环磷酰胺冲击疗法,适应证：1. 活动性狼疮性肾炎2.难治性肾病综合征3.原发性小血管炎4.难治性间质性肾炎,环磷酰胺冲击疗法,方法：NIH方案：0.61.0g/次（或0.75g/m2体表面积/次）, 溶于5%葡萄糖200ml-500ml中静点，每月一次,连续用6次,以后每3月一次, 总疗程2年。,对出血性膀胱炎的预防,1. 水化：2.静脉点滴MESNA （美斯纳，Mercaptoethane sulfonate）：此药物可和CTX的代谢产物丙烯醛(acrolein)结合，解除其毒性。1mg的MESA中和1mg的CTX。一半剂量在输注CTX之前静脉输注，另一半剂量的MESA在注射CTX 2小时静脉输注。,环孢酶素A（Cyclosporine A)在肾病治疗中的应用,Cyclosporine A,一、适应证1. 肾移植2. 难治性肾病综合征3. SLE: 顿挫其活动。,Cyclosporine A,二、用法： 3-5mg/kg/d x 3个月，以后逐渐减量，总疗程9-12个月，并常与激素同时使用。三、注意事项1. 需监测血药浓度，使其维持在100200ng/ml。2. 使用油剂时，要滴入牛奶或果汁中服用。,Cyclosporine A,四、副作用1. 肾毒性（1）急性：ARF Cys APGE2入球A收缩肾小球灌注 GFR （2）慢性：CRF，肾间质纤维化所以，Ccr 50%或Scr30%时停药。,Cyclosporine A,2. 肝毒性：停药，保肝。3. 高尿酸血症4. 高血压5. 其他：多毛症、齿龈增生、高血钾、低血镁。,Cyclosporine A,五、禁忌证1. 难以控制的高血压2. 肾功能不全3. 肝功能不全4. 3个月内使用过其他细胞毒类药物5. 肿瘤6. AIDS,Cyclosporine A,六、疗效评价 治疗肾病综合征有一定疗效，但疗效有限，减、停药易复发，该药副作用大，价格昂贵，作为二线用药。,骁悉（Cellcept)在原发性肾小球疾病中的应用,Cellcept对原发性肾小球疾病治疗的临床研究概况,1. 于20世纪90年代末期Mycophenolate mofetil ( cellcept)开始被用于治疗原发性肾小球疾病。2. 目前，国内外已有相应的研究报告。,Cellcept,MMF治疗41例难治性原发性肾病综合征的疗效观察病理类型 19例 轻微病变（MCD+MsPGN), 18例MN， 3 例FSGS, 1例MPGNMMF: 1.02.0g/d x 3月，逐渐减量，总疗程6月激素： 开始用2060mg/d，逐渐减量。结果： 所有轻微病变临床缓解，其中12/19完全缓解。 13/18 MN 获缓解。 肾功能稳定 赵明辉等，中华医学杂志 2001； 81（9）：528531,Cellcept,MMF对46例经肾活检的原发性肾小球疾病疗效观察观察指标 治疗前 治疗后 p尿pro/cr 4.7 1.1 0.001Scr (mg/dl) 1.3 1.2 NSALB 3.4 4.1 0.001CHOL (mg/dl) 270 220 0.001 Kidney Int 2002；61(3):10981114,Cellcept,MMF对不同病理类型的疗效激素依赖MCD 5/6 完全停用激素18例 FSGS UP/Cr 2.70.8 p=0.00117例MN UP/Cr 7.3 1.5 p=0.001Kidney Int 2002; 61(3):10981114,Cellcept,用法：1.02.0g/d x 3月，逐渐减量，总疗程69月。副作用：小。胃肠道， 贫血。问题：1. 对该药的临床研究之主要问题在于：时间短，非对照、双盲性研究。2. 本药的治疗前景?3. 感染：PCP,其它治疗,中药治疗： 黄芪+当归 雷公藤多甙 辩证施治,高脂血症,一、应用降脂药物的指征1. 难治性肾病综合征2. 合并血栓栓塞3. 膜性肾病,高脂血症,二、降脂药物种类1. 纤维酸类药物（1）特点：降TG作用强于CHOL（2）种类：非诺贝特（fenofibrate) 100mgtid, 吉非罗齐(gemfibrozil) 600mg bid（3）副作用：胃肠道反应及肝功能损害。,高脂血症,2. HMG-CoA还原酶抑制剂（1）特点：降CHOL作用强于TG.（2）种类：洛伐他丁（lova