室上性及室性心律失常治疗

室上性及室性心律失常治疗,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为,房颤分类 (1),阵发性AF持续1月慢性,阵发性AF (paroxysmal AF)通常无气质性心脏病、反复发作持续性AF (persistent AF)持续AF，可复律为窦性并维持通常持续 350次/分。,2:1 和 4:1,3:1 和 4:1,2:1,复律药物或药物与电击治疗的结合复律后窦律维持药物心律平、胺碘酮、索他洛尔、转复率阵发性AF50%70%(7080%)慢性AF15%50%随AF持续时间延长及气质性疾病状态，转复率复律后维持窦性其他,房颤的治疗选择,AF复律及维持窦性(药物),胺碘酮作用过程：直接转复为窦性不能转复，但心室率，血流动力学及症状改善(尤其转复过程中AFL 1:1)电击心房去颤阈值(不同于类)有利于电击复律后窦性维持,AF复律及维持窦性(药物),可达龙(胺碘酮)减慢房室结传导，控制心室率不影响心功能抗心肌缺血致心律失常作用最小可用于器质性心脏病，如缺血性心脏病或心功能不全有关使用I类药物增加死亡率的担心与可达龙无关缺点： 心外副反应,(1) 转复48h内AF 先给静脉负荷150300mg静注，20mg/kg 24h静滴 有效转复律可达5595 (2) 超过48h AF转复 华发林抗凝，INR 2.0-3.0/2.0-2.5 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 不能转复者电复律,1)胺碘酮在预防房颤复发方面较索他洛尔或普罗帕酮2)低剂量胺碘酮临床应用安全,血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药,室性心动过速的心房夺获及房室分离,心房夺获,房室分离： P-R无固定关系。,血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（IIa) 首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 每日最大2.2g（？） 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔使用胺碘酮的建议共有5个临床试验支持,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用,普鲁卡因胺： 心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一索他洛尔： 非首选药物 可用于持续单形室速 11.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制,室性心律失常的治疗,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素,室性心律失常的治疗,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 先使用-阻滞剂， 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,室颤/无脉搏的室速,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,室早的临床意义对室早的评价和预后的评估,室早的临床意义在很大程度上取决于基础心脏的类型和严重程度。由于室早十分常见，但用上述方法判定，有其局限性，大多数学者主张从多个方面进行综合判断。病人如无器质性心脏病，室早不影响其健康和寿命，不必进行药物治疗。,但病人如有相应的临床症状时，应做运动试验和长时间的心电图记录，而在急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、风心病、高血压性心脏病及各种原因造成的心衰等导致的室早，都会导致严重的后果。因此对室早的评价和预后的评估，首先应查清引起室早的原因，结合临床症状、体征及辅助检查结果，综合进行判断，才能正确地对室早进行评价和预后的评估