老糖尿病患者的健康生活

老年糖尿病患者的健康生活,上海第二医科大学附属瑞金医院 赵咏桔,主要内容,糖尿病的流行现状糖尿病诊断与老年人糖尿病的特点糖尿病的预防糖尿病的治疗,糖尿病的流行现状,不断增长的统计数字,全球目前糖尿病患者超过2.85亿;至2030年糖尿病患者预计达5亿.发展中国家的发病率增长非常 快,因为正向都市化的西方生活 方式转化.印度和中国糖尿病数量最多 .,我国5次全国性糖尿病流行病学调查,几次的调查方法和诊断标准是不一致的，如1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmol/L改为7.0mmol/L。前3次的调查结果患病率是被低估的。筛选的方法不同可能导致患病率估计的偏差（尿糖、FBG）。,我国糖尿病的流行病现状,图：我国城乡20岁人群糖尿病和糖尿病前期 患病率（2007年）（全国14个省市，46239名成人）中国成人糖尿病发病激增，几乎超出想象,从年龄段看，60岁以上糖尿病发病率高达20.4%，相当于5个老人中1例糖尿病。,糖尿病 中国占全球的比例,全球,中国,中国是糖尿病人数最多的国家 占全球总数 1/6,主要内容,糖尿病的流行现状糖尿病诊断与老年人糖尿病的特点糖尿病的预防糖尿病的治疗,糖代谢状态分类（WHO1999）,正常糖耐量（NGT）,糖尿病三多一少症状,多饮,多尿,多食,体重减轻,糖尿病诊断标准（我国2010）,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；a 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L； IGT：2h血糖8.9mmol/L,且12.2mmol/L,糖尿病的诊断 ADA和WHO已达共识,血糖值重复测定大于以上指标,空腹血糖7mmol/L (126mg/dl),任何时间血糖11.1mmol/L(200mg/dl),OGTT或餐后2h血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),有明显糖尿病症状症状,糖尿病,四项指标满足二项即可作出诊断,HbA1c作为糖尿病诊断标准,* HbA1c较OGTT简便易行，稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响，依从性好。* 2010年ADA指南将 HbA1c6.5% 作为糖尿病诊断标准之一* 2011年WHO 建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。* 目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。HbA1c检测在我国尚不普遍；检测方法的标准化不够；测定仪器和质量控制尚不能符合糖尿病诊断标准的要求。中国人群HbA1c诊断DM的切点是否与国际上一致尚待证实。,糖尿病分型,1型糖尿病,妊娠期糖尿病,2型糖尿病,其它类型,糖尿病,1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其病生和病理特征是胰岛细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。,2型DM的病因和发病机制尚不明确，其特征为胰岛细胞功能缺陷导致胰岛素分泌减少（或相对减少）或胰岛素抵抗所致胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在。,妊娠糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括已诊断的糖尿病患者妊娠。,其他类型糖尿病是病因学相对明确的一些高血糖状态。,DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998),在2型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足同时存在,糖尿病进程,正常,代偿期,糖尿病,2型糖尿病的发病机制,2型糖尿病高血糖发生的机制,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,糖尿病的并发症,大血管病（心、脑血管病）微血管病变（肾病、视网膜病变）神经病变（周围神经、自主神经）糖尿病足,老年人糖代谢的特征,糖代谢和胰岛功能随增龄逐年衰退 * 空腹血糖：每10年增高0.06-0.11mmol/L， * 餐后血糖：每10年增高0.33-0.5mmol/L。这种变化与老年人胰岛功能衰退有重要联系，并受体内脂肪蓄积、运动减少及伴随疾病的影响。,老年人糖尿病的特征,绝大多数老年人属2型糖尿病；孤立性餐后高血糖是老年人糖代谢异常的特点。慢性并发症达18-40%；心脑血管和外周血管并发症的死亡率是同龄非糖尿病的两倍。,老年人糖尿病的特点,生活习惯固定,症状不典型,病情复杂合并症多,多脏器功能衰退,合并用药多,愿意接受教育能够坚持,珍惜健康,口渴中枢敏感降低,老年人临床症状不典型,餐后高血糖多，单测空腹血糖易漏诊,不易口渴多饮,肾动脉硬化,肾小球滤过率降低,肾糖阈增高不易多尿,糖尿病典型表现“三多一少”，即多饮、多食、多尿及体重减少,脑缺血神经细胞退变,疲乏无力,轻渴尿频,皮肤瘙痒,多汗阳痿,症状缺乏特异性,老年人若临床出现2种以上症状，应尽早检测血糖以了解糖代谢情况。,心脑血管事件,白内障视网膜病变,以并发症为首发表现,周围神经自主神经病变,肺和尿路感染,急性并发症为首发表现的老年糖尿病，多为糖尿病高渗状态甚至昏，死亡率高达15%20%。,常以并发症为首发表现,高血压,高Tg,高LDL-C,低HDL-C,多代谢异常,高尿酸,肥胖,常伴多代谢异常,老年糖尿病大血管并发症（如冠状动脉粥样硬化）危险显著升高,记忆力减退和认知能力下降行动不便体力不支依从性差,常服多种药物，影响降糖药物代谢，易导致低血糖,自主神经功能受损交感神经、升血糖激素代偿机制缺陷,营养不良或进食不规律，肝糖原储备不足,肝肾功能衰退,老年人具有以下特点,对治疗耐受性差,上述特点决定了老年糖尿病患者对治疗的耐受性较差，更易发生低血糖，尤其是严重低血糖。,主要内容,糖尿病的流行现状糖尿病诊断与老年人糖尿病的特点糖尿病的预防糖尿病的治疗,糖尿病防治中的三级预防,一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。,2型糖尿病防治中一级预防的策略,2型糖尿病的危险因素和干预策略 2型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度。高危人群要筛查。筛查结果正常，3年后应重复检查。IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病。,2型糖尿病的危险因素,高危人群的定义,（1）有糖调节受损史;（2）年龄45岁;（3）超重、肥胖（BMI24kg/m2），男性腰围90cm，女性腰围85cm;（4）2型糖尿病患者的一级亲属;（5）高危种族;（6）有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史;（7）高血压（血压140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;（8）血脂异常（HDL-C0.91mmol/L及TG2.22mmol/L)，或 正在接受调脂治疗;（9）心脑血管疾病患者;（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;（11）BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征患者;（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗者;（13）静坐生活方式。,强化生活方式干预预防,研究显示，给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆的研究，生活方式干预组进行热量限制，50%的患者体重减轻了7% ；74%患者坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预3年使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%。具体目标是:（1）肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%10%;（2）至少减少每日饮食总热量400500千卡;（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下;（4）体力活动增加到250300 min/周。,2型糖尿病防治中二级预防的策略,血糖控制糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等研究结果提示：处于糖尿病早期的患者中采用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管病变发生的风险。对DCCT、UKPDS中研究人群的长期随访结果显示早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死和死亡发生的风险下降相关。,HbA1c作为降糖目标DCCT的发现,相对危险,视网膜病变,肾病,神经病变,微量白蛋白尿,HbA1c (%),15,13,11,9,7,5,3,1,6,7,8,9,10,11,12,Skyler JS. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243254.,相对危险,UKPDS :平均HbA1c水平与心梗和微血管 终点事件发生率的关系,20,40,60,80,每1000患者-年发生率,研究人群:4,585年龄、性别和民族均经过校正。,5,6,7,8,9,1,0,1,1,心梗,微血管并发症,校正后的平均 HbA1c (%),Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405412.,0,0,循证医学的回答强化治疗降低微血管并发症风险,DCCT, UKPDS等研究证实降糖治疗的益处，结束了近半个世纪的争论,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986; Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117; UKPDS 33: Lancet. 1998;352: 837-853; Stratton IM, et al. Brit Med J. 2000;321:405-412.,UKPDS10年后续研究,在随访1年后，强化治疗组和常规治疗组两者之间血糖已无统计学差异,N Engl J Med,2008;359:1577-89,UKPDS研究后续10年： 早期严格控制血糖，改善患者长期预后,任何糖尿病相关终点事件下降比例(%),13%,9%,p=0.007,p=0.04,磺脲类-胰岛素组 vs 常规组,15%,24%,p=0.01,p=0.001,糖尿病相关终点,任何原因死亡,心肌梗死,微血管疾病,糖尿病相关终点,任何原因死亡,心肌梗死,微血管疾病,27%,21%,p=0.013,p=0.31,33%,16%,p=0.002,p=0.005,二甲双胍组 vs 常规组,在使用磺脲类-胰岛素强化降糖的患者中，其不仅微血管转归的改善持续存在而且还出现了新的大血管转归(心肌梗死)和全因死亡的显著改善,N Engl J Med,2008;359:1577-89,上述研究结果支持在早期2型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以减少糖尿病大血管和微血管病变发生的风险。对新诊断和早期2型糖尿病患者应采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险。,2型糖尿病防治中三级预防的策略,血糖控制DCCT、UKPDS、ADVANCE和美国退伍军人糖尿病研究 （VADT）等研究结果提示，强化的血糖控制可以减少已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变进一步发展的风险。ADVANCE、控制糖尿病心血管风险行动研究（ACCORD）和VADT试验结果发现糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中，强化血糖控制不能减少心血管疾病和死亡发生的风险。ACCORD试验还显示在上述人群中，强化血糖控制与死亡发生的风险增加相关。建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，血糖控制目标采用个体化的策略。,血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用,证据表明在已发生心血管疾病者中，采用单独降压、降脂或阿司匹林治疗，或是上述手段的联合治疗，均能减少2型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。在糖尿病肾病者中采用降压措施，特别是使用ACEI或ARB类药物可以显著减少糖尿病肾病进展的风险。建议对年龄较大、病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在血糖控制的基础上采取降压、调脂（降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变发生的风险。,各学会推荐的血糖控制目标,2型糖尿病的控制目标,HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系,HbA1c从10%降低到9%，对减低并发症发生风险的影响要大于从7%降低到6%,一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。但应避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。,中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议,主要内容,糖尿病的流行现状糖尿病诊断与老年人糖尿病的特点糖尿病的预防糖尿病的治疗,糖尿病的治疗原则,营养治疗,营养治疗的目标,1. 达到并维持理想的血糖水平。2. 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。3. 提供均衡营养的膳食。4. 减轻胰岛细胞负荷。5. 维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在36个月减轻5%10%的体重。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。,脂肪1. 膳食中脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。2. 饱和脂肪酸摄入量不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中宜达到10%20%。可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但不超过总能量摄入10%。3. 食物中胆固醇摄入量1416mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。,3.运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。4.中等强度的体育运动：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。5.较强运动：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。6. 运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应。7.运动量大或激烈运动时应调整食物及药物，以免发生低血糖。,药物治疗,口服药物治疗,在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用口服药治疗。2型糖尿病是一种进展性的疾病。在其自然病程中，胰岛细胞功能逐渐下降，胰岛素抵抗程度变化不大。随着2型糖尿病病程的进展，常常需要口服药物的联合治疗,高血糖的药物治疗多基于导致血糖升高的两个主要病理生理改变,促泌,增敏,糖尿病口服药物,促胰岛素分泌剂 磺脲类：直接刺激胰岛素分泌，使HbA1c降低1%2%。格列奈类：直接刺激胰岛素分泌，可降低HbA1c0.3%1.5%。DPP-4抑制剂：通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1浓度，从而促进胰岛素分泌，可降低HbA1c 1.0%。,非促胰岛素分泌剂 双胍类：减少肝葡萄糖的输出及胰岛素抵抗。使HbA1c下降1%2%，并使体重下降。 TZDs：改善胰岛素抵抗，使HbA1c下降1.0%1.5%。 -糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收，使HbAlc下降0.5%0.8%，不增加体重。,各类口服降糖药的作用部位,瑞格列奈 那格列奈磺脲类 DPP-4抑制剂,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷酶 抑制剂,肠道,高血糖,肝糖 产生,肝脏, 葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,2型糖尿病高血糖治疗路径（2010年指南）,个体化用药的选择,体型、BMI* 检测：空腹血糖、餐后2小时血糖空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素HbA1c肝肾功能、血脂等毛细血糖谱,肥胖、初发糖尿病,胰岛素水平较高高血糖,胰岛素增敏剂,口服降糖药的选择,二甲双胍、吡格列酮等,空腹血糖增高为主餐后血糖与空腹差别不大,空腹和餐后胰岛素水平不高,选择中长效胰岛素促泌剂,口服降糖药的选择,格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片、格列美脲等,葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式：双相分泌,05100,时间 (分钟),第一时相,第二时相,胰岛素分泌,基础分泌,高葡萄糖浓度,2型糖尿病患者胰岛素分泌第一时相受损,Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502,健康者,2型糖尿病,120100806040200,300306090120,时间(分钟),300306090120,时间 (分钟),血浆胰岛素 (U/ml),120100806040200,20 g 葡萄糖,20 g葡萄糖,血浆胰岛素 (U/ml),餐时血糖调节剂快速恢复胰岛素分泌的第一时相,Dunning BE. Diabetes 1999;48(Suppl 1):446.,60300306090120150180210,80604020020,时间(分钟),给药,对照,格列奈类,61,胰岛素的变化(U/ml),a-糖苷酶抑制剂: 对餐时血糖高峰的影响,20151050,葡萄糖 (mmol/l),未经治疗的患者,正常,时间(分钟),300306090120150180210240,a-糖苷酶抑制剂治疗后,餐后血糖增高为主空腹和餐后血糖差别大,胰岛素水平不太高,短效促泌剂或a糖苷酶抑制剂,口服降糖药的选择,那格列奈、瑞格列内、格列吡嗪、阿卡波糖、伏格列波糖等,空腹和餐后血糖均较高,胰岛素水平一般,联合用药,口服降糖药的选择,二甲双胍+短效促泌剂；长效促泌剂+a糖苷酶抑制剂；短效促泌剂+中长效胰岛素等,肝肾和心肺功能,病人情况和药物的安全性,治疗过程中对患者进行疗效判断和安全性评价,低血糖风险,药代动力学,与其它药物间作用,药物副作用,口服降糖药的选择还需考虑,年龄、合并及并发症,胰岛素治疗,1型糖尿病需终身胰岛素替代。2型糖尿病经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就应考虑启动胰岛素治疗。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 根据患者的具体情况，选用基础胰岛素或预混胰岛素起始治疗。,胰岛素及胰岛素类似物,根据来源和化学结构：胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点：胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明：胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。,生理性的胰岛素分泌,朱禧星. 现代糖尿病学 第一版Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996,胰岛素 (mU/L),10,20,30,40,50,60,70,0,时 间,正常游离胰岛素 (平均),进餐,进餐,进餐,皮下注射后的时间（小时）,=观察期终点,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),30,20,10,NPH (n=20),平稳吸收，无峰值 一天注射一次，24小时有效,长效胰岛素类似物提供24小时无峰值的基础胰岛素,Lepore M, et al. Diabetes, 2000,49:2142-2148,Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,时间 (h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆葡萄糖(mg/dL),糖尿病 (未治疗),正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱 (P0.001),Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988