心律失常诊治要略

心律失常诊治要略,心律失常分类 冲动形成异常 窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停 异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性） 主动性：早博 （房性，交界区性，室性） 阵发性心动过速（房性，交界区性，室性）, 扑动和颤动（心房和心室） 冲动传导异常 生理性：干扰及房室分离 病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞， 室内阻滞（左，右束支及左束支分支） 房室间传导途径异常：预激综合症,心脏传导组织自律性分级1.停博 arrest2.逸博 escape3.逸博心律和加速性逸博心律4.正常 normal5.心动过速 tachycardia6.扑动 flutter7.颤动 fibrilation,心律失常的发生机制冲动形成异常 异常自律性 abnormal automatic activity 触发活动 triggered activity 后除极 afterdepolarization冲动传导异常 折返 reentrant activity,后除极达到阈电位即形成单个或一串快速异常搏动,早期后除极：发生在动作电位、 相，钙离子内流引起。引起原因可能与缺氧、损伤儿茶酚胺低钾、高钙洋地黄中毒使用-受体阻滞剂（使复极 延长，有利于平台期的滞留与震荡）晚期后除极：机理不清，可能与细胞钙超载有关，发生在4相。,0,A,阈电位,阈电位,0,B,A 后除极未达到阈电位,B 后除极达到阈电位 引起触发活动,冲动传导异常引起的心律失常,A.传导障碍： 生理性传导阻滞（到达生理性不应期） 病理性传导阻滞（病理性不应期延长） B.折返激动： 1.存在双径路 2.其中一条径路单向阻滞 3.另一条径路有缓慢传导区 C.附加传导途径：预激综合征,折返激动模式图,心律失常的药物分类IA 钠通道阻滞剂（延长动作电位时程） 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 双异丙比胺IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程） 利多卡因, 慢心律, 苯妥英钠IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程） 心律平（普罗帕酮）, 莫雷西嗪, 恩卡尼II 受体阻滞剂: 心得安（普萘洛尔）III 阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达隆）, 索他洛尔, 溴苄胺IV 钙拮抗剂: 异博定,心律失常的非药物治疗一. 快速性心律失常的射频消融技术 室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速 二. 缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing) 严重的缓慢性心律失常 起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 阵发性房颤，部分室速（ IAD 、ICD） 三. 外科手术治疗（包括冷冻和激光） 病灶切除 异常通道切断,房性期前收缩（atrial premature beats),房性期前收缩指起源于窦房结以外心房的任何部位。 可发生于：各种器质性心脏病；当发生于器质性心脏病病人常为快速房性心律失常的先兆24小时心电监测，约60%的成年人有房性期前收缩。,房性期前收缩心电图特征,提前出现的P波，与窦性P波的形态各异；P波后可：无QRS波（未下传的房性期前收缩），QRS波形态正常，QRS波宽大畸形（室内差异性传导），QRS波形态正常，但P-R间期延长；房性期前收缩的代偿间歇多不完全。,房性期前收缩心电图表现,房性期前收缩心电图表现,房性期前收缩治疗,房性期前收缩通常无需治疗，吸烟、饮酒与浓咖啡均为房性期前收缩的诱因，应戒除。有明显症状或触发室上速者可予药物治疗如镇静剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及洋地黄等。,房性心动过速,多见于心肌炎、肺心病、缺氧、心衰、低钾、洋地黄中毒分型：自律性房速紊乱性房速折返性房速窦房折返性房速房内折返性房速,自律性房速,频率150-200次/分P波形态与窦性P波不同,、AVF导联P直立有温醒现象常伴有二度一型及二度二型房室传导阻滞刺激迷走神经不能中止心动过速,自律性房性心动过速治疗,心室率小于140次/分，无需紧急处理；心室率大于140次/分、洋地黄中毒、出现严重的心力衰竭或休克，应紧急处理。方法为：洋地黄中毒者 （1）立即停用洋地黄，（2）补钾，（3）不能补钾者，可选用lidocaine、 propranolol 等。非洋地黄引起者 （1）洋地黄、受体阻滞剂、钙阻滞剂可减慢心率，（2）a、 c或类抗心律失常药物，（3）RFCA。,紊乱性房速 1. 3种以上形态各异的P 2.心房率100-130次/分 3.部分P受阻不能下传 4.P-P间可见等电位线 5.它是房扑、房颤的前兆 治疗同普通房速,室上性心动过速(房室结折返性心动过速),心律规整频率160-250次/分突发突止QRS从波正常或增宽逆P易融到波之中,诊断及鉴别诊断,病史 心悸 、突发突止 、头晕、 胸闷体征可有低血压脉搏细弱，心律多在160-250次/分，心律规整。 心电图、Holter、食管心房调搏可确诊,病例1 40岁，女性，教师。10余年来无诱因有时突然感觉心跳、心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体：P 72次/分，BP110/70mmHg,不发绀，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺正常，心界不大，心率72次/分，律正，无杂音，腹部正常。心脏超声：正常。其他生化检查正常。 发作时ECG示：见图。,围绕该病例，思考下列问题：该患印象诊断（心电图）？诊断依据？急性发作时的治疗可选用哪些方法？为了明确诊断可做哪项检查？ 为了彻底根治可选用哪种手术？,PSVT治疗（迷走神经刺激法） 1. 压迫眼球2.颈动脉窦按摩3.Valsalva动作4.诱发恶心反射5.面浸凉水盆6.升压药的应用,PSVT治疗 （药物终止法）1.腺苷：6-12mg iv2.异博定：5-10 12mg iv（禁用于CHF，低血压及宽QRS心动过速）3.洋地黄：西地兰 0.2-0.4mg iv（首选CHF,禁用于预激综合征）4.受体阻断剂：5.IA，IC和III类药,心房扑动,多见于病理情况 如风心、心梗、甲亢等 少数见于正常人心电图:P波消失。代之以250-350次/分、形态相同的大F波,呈锯齿状。其间无等电位线,呈2:1-4:1传导QRS正常治疗:1.病因治疗 2.同步直流电复律 3.静注心律平、西地兰、恬尔心等 4.口服胺碘酮、异搏定等 5.射频消融,病例265岁，男性，工人。近一年来有时感觉心悸、胸闷、无胸痛、食欲好，易发怒，去医院就诊，心电图有时为正常，有时异常。查体：P75次/分，Bp130/80mmHg，不发绀，呼吸平稳，颈静脉无努张，甲状腺不大，双肺正常，心界不大，心率75次/分，律不齐，心音强弱不等，心脏无杂音，腹部正常，双下肢无浮肿。既往：健康。围绕该病例，思考下列问题： 该患印象诊断是什么（心电图）？诊断依据？ 还需做哪些检查以明确诊断？每项检查意义？ 该患最可能的病因诊断？ 该患治疗目标是什么？ 该患最近1-2天，有时发作伴心室率140-160次/分，应选用 什么药物？,心房扑动的治疗1.最有效终止法：直流同步电复律2.超速抑制：电击无效或洋地黄中毒3.减慢心率：钙拮抗剂 受体阻断剂 洋地黄4.转律：IA，IC：先合用减慢心率的药物 III：用于CHF，冠心病,心房颤动,病因风心冠心高心肺心先心二尖瓣脱垂甲亢、心肌炎、缺氧、低钾吸烟、饮酒、劳累、情绪激动、洋地黄中毒 等,心房纤颤阵发性房颤持续性房颤孤立性房颤急性房颤慢性房颤,症状心率小于80次/分可无症状。快速房颤可引起心悸、胸闷、心绞痛、心衰、晕厥。心房丧失收缩功能易产生附壁血栓，血栓脱落可引起脑栓塞。听诊心音强弱不等心律绝对不齐脉搏短绌,注意：听诊时如房颤的心律突然变的规整,要考虑以下几个因素：转为窦律发生房速、房扑洋地黄中毒出现交界性心律、三度AVB室速,心电图特征P波消失、代之以一系列大小不等、形态各异、间隔不匀的f 波,频率350-600次/分。R-R间期 绝对不规则。QRS波 正常,可伴差异性传导,治疗：,病因治疗 二尖瓣球囊扩张术等药物治疗 控制心室率转复为窦律 西地兰、心律平、恬尔心、胺碘酮奎尼丁 先用 0.1 p.o 试验 如无过敏 次日起 奎尼丁 0.2 q2h5次 第2天 奎尼丁 0.3 q2h5次 第3天 奎尼丁 0.4 q2h5次 无效者停用，要注意奎尼丁晕厥 直流同步电复律 300J,长期房颤，不易转复，可控制心室率 地高辛 0.125mg qd 肠溶阿斯匹林 75mg qd房颤治疗无效者,室率快,可消融房室结,安装人工心脏起搏器复律指针：房颤持续半年以内心胸比例0.55、左房内径55mm病因基本去除 如甲亢已控制,二尖瓣已球扩。预激合并快速房颤,复律禁忌征：SSS征高度AVB近期有栓塞史左房有附壁血栓洋地黄中毒、低血钾不能耐受奎尼丁、胺碘酮,室性早搏,病因生理性 运动、饮浓茶病理性 各种器质性心脏病、电介质紊乱、导管刺激药物性 抗心律失常药的致心律失常作用心电图提前出现的宽大畸形的QRS波0.12S其前无相关P波，其后偶有逆行P波代偿间期完全主波多与T波相反,室早定位,左室早搏 V1主波 V5 呈右束支阻滞图型右室早搏 V1主波V5呈左束支阻滞图型心底部早搏 、aVF主波心尖部早搏 、aVF主波aVR左室后壁早搏 v1-v5均前壁早搏 v1-v5均室间隔早搏 其QRS形态正常,只有在伴束支 阻滞时才能瓣别,室早分级,0级 无室早1级 偶有孤立的室早,每小时30次3级 多形性室早4A级 成对室早,呈二联律、三联律4B级 短阵室速5级 R on T型室早,有关室性早博的一些概念联律间期（配对间期）间位室早二联律三联律成对室早单形室早多形室早多源室早室性并行心律R on T 现象,危险性室早 (risk VPB)AMI时出现下列室早：1.频发性：5次/分2.多源性3.成对或连发4.R on T,室性期前收缩,室性期前收缩,室性期前收缩,治疗,心律平、胺碘酮、慢心律、-受体阻滞剂RonT应积极治疗,易室颤。 室性心动过速连续3个室早,即为室速QRS宽大畸形可见房室分离、室性融合波R-R略不齐,频率140-180次/分,室速分类：,阵发性持续性室速60S非持续性单形性室速30S多形性室速扭转性室速双向性室速并行心律性室速非阵发性室速(频率60-100次/分),短阵多源室速,短阵室速,室速,尖端扭转型室速,RonT致多形性室速,室速的治疗原则1. 除受体阻断剂，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常 药能否降抵死亡率未确定，且均有致心律失常作用2. 无器质性心脏病的非持续性VT，无症状和晕厥，可 暂不治疗3. 持续性VT，无论有无心脏病，均应治疗4. 有心脏病的非持续性VT，应治疗,终止室速发作1. 无血流动力学障碍，可给i.v. lidocaine, procainamide，sotalol, propafenone2. 无效时可用 amiodarone i.v.或直流同步电复律3. 洋地黄中毒，不宜用直流同步电复律，药物治疗4. 如有低血压，休克，CHF，心绞痛，或脑供血不足 应迅速应用直流同步电复律5. 复发性VT，病情稳定，可用超速起博终止,预防室速复发1. 治疗诱因和病因2. 药物 IA，IB，IC， II， III类药均有效3. Verapamil对维拉帕米敏感性VT 有效4. 心脏起博器 ICD5. 射频消融6.外科手术,尖端扭转性室速的治疗: 5%GS40ml+硫酸美2g iv 异丙肾1mg+5%GS500ml ivgtt 心脏快速起搏加速性心室自主心律的治疗治疗基础病阿托品药物应用心房起搏,室扑及室颤,室扑 呈正弦波 频率150-300次/分临床表现意识丧失、抽搐、呼吸停止大动脉搏动消失、心音消失血压测不到,病例355岁，男性，个体经营者。近2-3个月来经常心前区疼痛。心电图示：前壁、下壁ST段下移，T 波倒置。以冠心病、心绞痛收入院。入院治疗中，因情绪波动突然感觉心慌、气短、心前区疼痛，立即做心电图示查体：BP170/95mmHg，口唇略发绀，呼吸略促，双肺正常，心尖部闻及收缩期杂音，心率150次/分，节律齐。围绕该病例，思考以下问题：除原诊断外，现心电图诊断是什么？诊断依据？心电