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文档简介

医保办理异地就医授权委托书委托人：姓名：[委托人姓名]性别：[委托人性别]居民身份证号：[委托人身份证号]居民身份证有效期：[起止日期]联系电话：[委托人电话]受委托人：姓名：[受委托人姓名]性别：[受委托人性别]居民身份证号：[受委托人身份证号]居民身份证有效期：[起止日期]与委托人亲属关系：[具体关系]联系电话：[受委托人电话]本人因[具体原因，如：工作调动、长期居住等]，现委托[受委托人姓名]代为办理本人异地就医相关事宜，对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办理完毕为止。委托权限：1.代为提交异地就医备案申请材料；2.代为签收异地就医相关审批结果及通知；3.代为办理异地就医费用报销手续；4.代为处理与异地就医相关的其他事宜。委托人声明：本人已知晓异地就医相关政策及规定，保证所提供的信息真实、准确、完整。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。委托人（签字）：[委托人签名][具体日期]

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