心律失常的社区治疗策略

心律失常的社区治疗策略,浙江中医药大学附属第二医院 周冰之,一、心律失常的定义和种类,正常心跳的起源,窦房结,心脏的传导系统,一、心律失常的分类,室上性,室 性,窦性,房性,交界性,Part 1,1,按部位分类,Part 1,一、心律失常的分类,1,按部位分类,室上性,室性,窦性（心动过缓、心动过速等）,房性（早搏、过速、扑动、颤动等）,交界性（早搏、逸搏、心动过速等）,早搏、逸搏、过速、扑动、颤动,一、心律失常的分类,Part 1,2,按频率分类,快速性心律失常,缓慢性心律失常,心动过缓（窦性、房性、室性）,传导阻滞（窦房、房室、室内）,停搏（窦性、心室、全心）,3.按良、恶性分类,良性心律失常： 无器质性心内外疾患 无血流动力学障碍 多由自主神经功能不平衡所致潜在恶性心律失常： 器质性心脏病，但无活动性心肌炎症、缺血、损伤及明显血流动力学障碍恶性心律失常： 有活动性心肌炎症、缺血、损伤的器质性心脏病患者 有明显血流动力学障碍、LVEF180200次/分）持续性室速（持续时间30秒，或引起血流动力学不稳定）尖端扭转型室速心室扑动心室颤动三度房室阻滞心室停搏全心停搏,致命性心律失常,极速型心房颤动 持续性室速尖端扭转型室速心室扑动心室颤动三度房室阻滞心室停搏全心停搏,四、心律失常的治疗原则,1. 心律失常治疗的总原则,病因治疗和去除诱因（治疗心律失常的关键）引起严重血流动力学障碍时，立即终止心律失常 低血压、休克、急性肺水肿、心绞痛、晕厥、阿斯、猝死治疗方案应个体化，从单一抗心律失常药物或方法开始，摸索最佳治疗方案。决定治疗方案时，首先判定心律失常是良性（功能性）的、潜在恶性（有害）的还是恶性的。,2. 必须治疗的心律失常,致命性心律失常 恶性心律失常 潜在恶性心律失常 器质性心律失常 器质性心脏病和非心源性疾病 Lown分级法III级以上室早、Kleiger分级法III级以上房性心律失常、 QT延长伴心律失常、快室率房颤、房扑（心室率100110次/分） 经迷走神经刺激无效而持续时间较长的阵发性室上性心动过速、 宽QRS心动过速、严重心动过缓（75岁 2分糖尿病 1分脑卒中史 2分血管疾病 1分年龄6575 1分性别 女 1分,1分,心房颤动与心房扑动的治疗,抗凝治疗,阿司匹林 75325mg qd,华法林 2.55mg qd INR 2.03.0,达比加群 110150mg bid,利伐沙班 20mg qd,阿派沙班 2.55mg bid,心房颤动与心房扑动的治疗,率律治疗1,地高辛 0.1250.25mg p.o. qd,美托洛尔 6.2550mg p.o. tid,地尔硫卓 90mg p.o. qd,胺碘酮 200mg p.o. qd,控制快速心室率,预激综合征合并的房颤，禁用减慢房室传导药物：洋地黄制剂、阻滞剂和钙拮抗剂,心房颤动与心房扑动的治疗,率律治疗2,普罗帕酮 450600mg p.o. 即刻,伊布利特 1mg 稀释后静推（QTc520ms停）,普罗帕酮 70mg稀释后缓慢静推,转复窦律,胺碘酮 150mg 稀释后静推,0.5mg/min维持,心房颤动与心房扑动的治疗,率律治疗3,胺碘酮 200mg p.o. qd,多非利特 250500g p.o. q12h,普罗帕酮 150200mg p.o. q8h,索他洛尔 40160mg p.o. q12h,维持窦律,5.缓慢性心律失常的处理,5.缓慢性心律失常的处理,需要急诊处理的缓慢性心律失常病态窦房结综合征病态窦房结综合征是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。心电图主要表现包括的窦性心动过缓（50次/分以下）；窦性停搏与窦房阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；心动过缓心动过速综合征。严重的房室阻滞双分支阻滞与三分支阻滞,血流动力学紊乱的患者建议给予临时起搏器，给予阿托品或者异丙肾上腺素；转诊至上级医院继续治疗。血流动力学稳定的患者留院监测，去除药物、电解质紊乱等因素，完善检查必要时（心室率低于40/min）给予阿托品或者异丙肾，观察是否应行起搏器治疗。静脉滴注异丙肾上腺时，心室率应维持在5060/min，不宜太快（否则可引起心肌缺血或室性心律失常），这是等待心脏起搏器置入的应急治疗。,六、其他心律失常的治疗,（一）窦性心律失常的处理,窦性心动过速,定义：窦性心律的频率超过100次/分 诱因： 生理情况：运动、情绪激动、饮用烟酒、茶或咖啡 心外疾患：发热、贫血、甲亢、低血糖等 心脏疾病：心肌炎、心衰等 药物：异丙肾上腺素、阿托品 临床表现：心慌或无症状 心电图表现：窦性P波 PP间期1秒 治疗：消除病因，轻者无需治疗 口服心宝丸、红参， 必要时起搏治疗,（二）早搏的治疗,早搏的治疗,Part 1,早搏的种类,房性早搏,室性早搏,交界性早搏,1. 房性早搏的药物治疗,房早指由心房异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，激动起源于窦房结以外心房的任何部位房早的治疗 治疗基础疾病，预防诱发因素 药物治疗：美托洛尔、普罗帕酮、 莫雷西嗪、维拉帕米、 胺碘酮,房性心律失常的Kleiger（1974年）分级,2. 室性早搏的药物治疗,室早是由心室异位激动引起的心脏搏动室早的分级：,室早的治疗去除诱因，治疗基础疾病无临床症状及血流动力学障碍时不需治疗Lown分级法III级以上的室早口服药物：静脉用药：射频消融治疗：,普罗帕酮 150mg p.o. q8h,美西律 150mg p.o. q8h,胺碘酮 200mg p.o. qd,利多卡因：50mg稀释后静推，14mg/min维持,七、抗心律失常药物的分类,Part 1,抗心律失常药物的分类,1,抗快速性心律失常药物,阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等）,I 类,II 类,钾通道阻滞剂（胺碘酮、索他洛尔、伊布利特等）,III 类,IV 类,钙通道阻断剂（维拉帕米、地尔硫卓等）,其它,洋地黄类（地高辛等）、腺苷（包括三磷酸腺苷）,Part 1,抗心律失常药物的分类,2,抗缓慢性心律失常药物,参类,附子,稳心颗粒、参仙生脉饮、心宝丸,西 药,中 药,八、抗心律失常药物的致心律失常作用,抗心律失常药物的致心律失常作用,定义 抗心律失常药物在治疗心律失常的同时又有潜在 使原有心律失常恶化或引起新的心律失常的作用,分类 缓慢性心律失常：洋地黄和多数抗心律失常药特别是I类药 快速性心律失常：洋地黄可促发房速伴房室阻滞 非阵发性交界性心动过速 IA类和III类药易引发尖端扭转型室速,易患因素 严重的室性心律失常（持续性室速或室颤） 严重的左心功能不全（LVEF30%） 心脏传导阻滞 窦房结功能不全 心肌缺血 电解质紊乱 血浆药物浓度过高,抗心律失常药物的致心律失常作用,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的防治 对原有QT延长者避免使用IA类和III类药物 用药过程监测心电，注意QT间期变化 严重室速者，在电生理检查指导下用药 单一药物能控制者，避免联合应用抗心律失常药物 一旦发现致心律失常作用，立即停药、纠正易患因素,抗心律失常中药领航者稳心颗粒,传承经典 精工制造 国际机制 循证证据,循证医学对心律失常西药安全性提出质疑和挑战,CAST试验：I类抗心律失常药物有效控制心梗后室早的同时，明显增加死亡率Impact试验：美心律增加心梗伴室性心律失常患者死亡率,传承经典：中医 “循证”医学铸就稳心颗粒,传承东汉医圣张仲景伤寒杂病论：心动悸，脉结代，炙甘草汤主之,中国中医科学院广安门医院牵头研制1987年列为中国中医科学院科研课题；1991年列为国家“八五”科技攻关课题；1992年荣获“中国中医科学院科技进步奖”；1995年获生产批号，正式上市（国药准字Z10950026）。,一经上市，成绩斐然1998年列入全国中医医院急诊必备中成药目录；2009年再次列入国家医疗保险药物目录；2010年列入中华人民共和国药典；2013年再次列入国家基本药物目录。,有效成份损失大且易分解和氧化,收率低,质量不稳定,生理活性显著降低,传统提取工艺,收率高,质量稳定,无溶剂残留和大分子杂质,有效成份性质稳定,纯度高,生理活性显著增加,稳心颗粒产品质量、临床疗效、安全性显著提高。,超临界CO2萃取工艺,精工制造：GAP药源，GMP标准，独特工艺,国际机制1：房性心律失常，稳心颗粒选择性抑制心房选择性钠通道,Heart Rhythm（心律） 2012,9(1):125-131IF（影响因子）：4.246,国际机制1：稳心颗粒100终止持续性房颤,图1. 稳心颗粒(5克/升)可有效终止乙酰胆碱（Ach）介导的持续性房颤，并预防其被再次诱发。图中所示为心电图和动作电位记录图。（1）上图：单用乙酰胆碱时诱导的持续性心房颤动（AF）；（2）左下图：稳心颗粒终止乙酰胆碱（Ach）介导的持续性房颤；（3）右下图：共同灌注乙酰胆碱和稳心颗粒时，快速起搏不能诱发房颤。,国际机制1：与其他心房选择性制阻滞剂相比，稳心颗粒终止和预防房颤效果显著,国际机制1：稳心颗粒心房独特机制代表世界药物研发方向,研究单位：美国密歇根州安阿伯密歇根大学心律失常研究中心和心血管病研究中心负 责 人：Jrme Kalifa, MD, PhD, Uma Mahesh R. Avula, MD,美国国立心肺血液研究所基金支持 Heart Rhythm（心律）评论（J.K. RO1-HL087055）,节选：稳心颗粒是一种新型的心房选择性钠通道阻断剂：大幅缩短动作电位时程（APD90）同时延长复极后不应期，可能是抗心律失常药物另一个范式。,国际机制2：室性心律失常，稳心颗粒选择性抑制晚钠电流,PACE-Pacing And Clinical Electrophysiology临床起搏与电生理 2013,36(6):732-740IF（影响因子）：1.746,国际机制2：稳心颗粒选择性抑制晚钠电流,稳心颗粒阻滞晚钠电流的IC50 为3.80.4 mg/mL，明显低于阻滞快钠的IC50（10.60.9mg/mL）(n= 6，P 0.05)，表明稳心颗粒优先选择性阻滞晚钠电流。,循证证据1：稳心颗粒循证医学临床试验-防治早搏首选,国际研究注册号：ChiCRT-TRC-12002159组长单位：国家心血管病中心/中国医学科学院阜外心血管病医院统计单位：卫生部心血管病防治研究中心生物统计部监察单位（CRO)：北京国信泽鼎国际医药科技有限公司,2012.11.25人民大会堂金色大厅,两位院士担任大会主持,中国科学院院士陈凯先,中国工程院院士张伯礼,卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强高度评价稳心颗粒循证研究,稳心颗粒循证医学临床试验研究成果，是以步长制药为主体，联合国内从事医疗、科研、教育、评价等领域著名的专业机构和专家，针对中医药临床评价这个关键技术难题，按照国际通用和认可的方法和标准，对已上市中成药开展临床再评价研究。 这是产学研用协同创新、联合攻关的有益探索和尝试，也是步长制药对社会、对患者担负责任、值得鼓励的做法。这些探索和尝试，必将为以企业为技术创新主体进行自主创新和中药产业发展壮大提供有益启示！,中国工程院院士高润霖高度评价稳心颗粒循证研究,“稳心颗粒循证医学临床试验”是由中国医学科学院阜外心血管病医院牵头、60家医院参加的前瞻性、多中心、安慰剂随机对照临床试验，共入选2400例室性或房性早搏患者。 该研究是一设计严谨、实施规范、第三方数据管理的大型临床试验，证实了稳心颗粒治疗室性和房性早博的有效性和安全性。这一研究成果的意义不仅在于为稳心颗粒治疗早搏提供了高水平的循证医学证据，也为如何评价中药疗效积累了宝贵经验，为中药开展大规模随机对照研究提供了很好的范例。,中国科学院院士葛均波高度评价稳心颗粒循证研究,步长制药大胆尝试稳心颗粒循证医学研究，展现了一个负责任的企业应有的态度。 中西医的指导思想是完全不一样的，而我们现在是根据西方医学模式做中药的临床研究；中药要真正走向现代化，也要把中医辨证施治的理论结合到临床试验里去。 中药研究使用西医的研究设计，目前是正确的做法，稳心颗粒的临床试验就是严格的随机、双盲、多中心、安慰剂对照的研究，为中药临床研究开了一个好头。,稳心颗粒循证临床试验方案概述,研究目的：进一步评价步长稳心颗粒治疗心律失常（房性早搏、室性早搏）的安全性和有效性。研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照优效性设计，竞争性入组。（全国60家医院）样本量：共2400例 房性早搏 稳心颗粒组：600例 安慰剂组：600例 室性早搏 稳心颗粒组：600例 安慰剂组：600例,稳心颗粒循证临床试验方案概述,入组标准符合心律失常（房性早搏、室性早搏）诊断标准者；早搏大于360次/小时或大于8640次/24小时 ；年龄18岁到75岁，性别不限；自愿受试并签署知情同意书。,稳心颗粒循证临床试验方案概述,排除标准病情严重需应用其它治疗抗心律失常药物治疗者；由药物、电解质紊乱或酸碱平衡失调等因素引起的心律失常者； 合并缓慢性心律失常（HOLTER检查心率小于50次/分钟），其中包括病窦综合征及II度以上房室传导阻滞者；有起搏器或进行过心脏PCI手术者，以及近期计划做上述介入手术的患者； 严重低血压患者；,稳心颗粒循证临床试验方案概述,排除标准合并严重心功能不全（充血性心力衰竭，LVEF35%），心源性休克等，急性心肌梗死，脑血管疾病，合并肝、肾及造血系统等严重原发性疾病（ALT、AST、BUN高于正常值上限2倍，或Cr高于正常值上限）； 对试验药物已知成份过敏及过敏体质者； 妊娠及哺乳期妇女，近期准备妊娠者； 长期酗酒、药物依赖者、精神疾病患者； 近三月内参加过其他药物临床试验者。,稳心颗粒循证临床试验方案概述,试验疗程：4周。用药方法：试验组：服用稳心颗粒， 每次1包（9g），每日3次；对照组：服用安慰剂， 每次1包（9g），每日3次。,稳心颗粒循证临床试验方案概述,观察指标血、尿常规；凝血指标；生化检查（肝功能、肾功能、电解质）和血脂、血糖；十二导联心电图；动态心电图（Holter）。,稳心颗粒循证临床试验方案概述,疗效指标主要疗效指标：动态心电图（Holter）。总心搏数、最高心率、最低心率、平均心率、房性早搏、室性早搏。次要疗效指标：疾病疗效。心悸、胸闷、失眠、乏力。,稳心颗粒循证临床试验方案概述,疾病疗效评价：参照1985年全国中西医结合防治冠心病及心律失常疗效标准、1988年美国心脏病学会杂志温特斯等制定的心律失常诊断标准。（一）主要疗效指标 （Holter记录）显效：早搏消失或明显减少，较服 药前减少75以上；有效：早搏次数较服药前减少5075；无效：早搏次数无变化 ，早搏次数较服药前减少小于50，或较服药前增多。（二）症状疗效（次要疗效指标） 症状等级： 无（0分），轻（1分），中（2分）；重（3分）显效：症状消失或明显改善（症状下降2分及以上）有效：症状改善（症状下降1分）；无效：症状无改善或加重（症状无下降或增加者）。,稳心颗粒循证临床试验方案概述,安全性评价：1 实验室检查等各项指标的安全性评价治疗前后常规及肝、肾功能、心电图等检查，观察患者生命体征。2 临床安全性评价不良事件受试者数不良反应发生率,室性早搏组,室性早搏组病例入组情况本临床试验共入组1200例，脱落94例，剔除35例，总脱落剔除率为7.8%。其中：稳心组入组600例，脱落50例，剔除14例；安慰剂组入组600例，脱落44例，剔除21例。 两组病例的脱落剔除率，经卡方检验，差异无统计学意义(P0.05)。,（二）基线情况结果,室性早搏组,（二）基线情况结果,室性早搏组,室性早搏组,24小时动态心电图（Holter）疗效（PPS）,房性早搏组,房性早搏组病例入组情况本临床试验共入组1200例，脱落103例，剔除28例，总脱落剔除率为9.83%。其中：稳心组入组600例，脱落51例，剔除16例；安慰剂组入组600例，脱落52例，剔除12例。 两组病例的脱落剔除率，经卡方检验，差异无统计学意义(P0.05)。,（二）基线情况结果,房性早搏组,（二）基线情况结果,房性早搏组,房性早搏组,24小时动态心电图（Holter）疗效（PPS）,图3 稳心颗粒防治早搏24小时动态心电图（Holter）有效率（PPS）注：FAS分析和PPS分析的结