VSD在骨科的应用

VSD在骨科的应用,XX一附院骨科XXX,VSD概述,负压伤口治疗是近十年来开展的一种 伤口治疗新方法，VSD即为其中一种，即封 闭负压引流(Vaccum Sealing Drainage)已在 临床上各科得到了应用和发展，该疗法有 助于改善局部血流，减轻组织水肿，减少 细菌数量，促进肉芽生长。,VSD定义,指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海 藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组 织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行 封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引 流管接通负压源，通过可控制的负压来促 进创面愈合的一种全新的治疗方法,适应症,创伤：大面积皮肤缺损、撕脱伤、脱套伤 骨科：开放性骨折并软组织缺损、肌腱外露或骨外露、慢 性骨髓炎并创面经久不愈、骨筋膜室综合征 普外科：腹腔内感染、部分消化道漏、急性重症胰腺炎、 各种腹腔内预防性引流、乳腺癌根治术后创面引流、直肠 癌Miles根治术后引流、会阴部创面的引流 烧伤：陈旧性烧伤创面、新鲜的烧伤创面、如果一期无法 植皮的 其他：糖尿病溃疡、褥疮,禁忌症,癌性溃疡伤口、活动性出血伤口,VSD的原理,1、全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组 织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产 物的重吸收，避免二次打击所致的“失控的全身 炎症反应，阻断病理反应链 2、半透膜的密封阻碍了外部细菌进入创面，保证 皮肤内皮肤水蒸气正常透出，将开放创面变为闭 合创面 3、可控制的全方位负压作用，为主动引流提供了 动力，促进局部血液循环加快，刺激组织新生。,治疗方法,1.彻底清创,清除创面的坏死组织和异物,分离其内 纤维分隔,敞开死腔,2.设计VSD材料,根据创面大小裁剪或拼接VSD材料,3.覆盖填充创面,将VSD材料修剪成与创面大小相一致的 形状，覆贴于创面，边缘可间断缝合数针 固定,4.置管,专用引针或血管钳在修剪好的VSD材 料内钻孔,引入引流管的多孔段,5. 贴膜,良好的封闭是保 证引流效果的关键。 清洁干燥周围皮肤， 使生物膜粘贴密闭 牢固，粘贴时薄膜 的覆盖范围要包括 3-4cm的创缘健康皮 肤。手部、足部创 面可用“包饺子” 方法封闭,6.维持负压,连接引流管与负压引流瓶，检查负压 吸引管与接头连接是否严密。确保中心负 压吸引通畅。持续高负压是负压封闭引流 技术的重要特点，负压的高低和有无中断 直接影响到引流效果，中心负压吸引一般 应维持负压在0.0l7MPa一0.06MPa之间。 以敷料收缩变硬，有液体引流出为度,VSD的临床意义,VSD在处理创面时，变开放性创面为闭合性 创面，能透气，全方位持续性引流清除液化坏死组织和各种毒性分解物，刺激肉芽 组织生长，起到超过自身皮肤和软组织覆 盖所具有的功能。,负压封闭引流的优点,1.治疗时间明显缩短,负压封闭引流是一种全创面高负压持续 高效引流,加上其改善局部微循环促进肉芽 组织生长的作用,使治疗时间明显缩短 临床对比观察发现,负压封闭引流组创面 清洁时间较常规换药组缩短一半,2.减少病人痛苦,并减轻工作量,一次负压封闭引流可以保持有效引流7 天左右,加之治疗时间的缩短,换药次数锐减。 因此,减少了频繁换药给病人带来的痛苦,这 在少儿病人表现尤为突出,同时也使医护人 员从繁忙的换药工作中解放出来。,3.有效地避免交叉感染,负压封闭引流是在一个密闭的系统内进 行,生物透性薄膜构成阻止细菌入侵的屏障, 有效地预防了常规换药和引流可能招致的 污染和感染。,负压封闭引流的缺点,1 骨科创伤多发于四肢，创口四周、深浅 不规则，置入材料时不易充分接触创面。 部分使用了外固定装置的病例，严密封闭 创面困难。为解决这一问题，可使用吸引 器，产生持续负压来代偿封闭不严密的不 足。,2 对于骨外露的感染创面， VSD只是一个过 渡手段，待创面感染控制、肉芽生长后还 需应用其它方法覆盖创面。,3、费用较贵。vsd确实是个好东东，但不是每个 人都消费得起。一块敷料如果操作的好的话，伤 口密闭，负压封闭有效，至少可以维持3-5天， 这几天时间对于普通的表浅创伤创面，足够形成 良好的肉芽，如拆除VSD后感觉肉芽生长良好， 血供丰富，无异味及异常分泌物，就可以考虑植 皮了。不是特别大特别复杂的创面，一次负压封 闭引流即可。如果是褥疮皮下窦道形成的病人， 可能需要2-3次，更改负压封闭引流的原因，主 要是负压封闭引流失效，堵塞导致的无引流物引 出，创面可闻及异味。,护理,术前护理,1 心理疏导 创伤对人体是一种打击，护理 上应采用支持性心理护理，增强患者自信 心，使其积极主动地配合治疗和护理。 2 皮肤准备 多毛部位需备皮， 以利于术后 生物透膜的紧密粘帖，防止皮肤毛孔内的 细菌繁殖引起感染。 3 用物准备 应在患者回病房前备好负压装 置，防止血液凝固堵塞引流管。,术后护理,1 术后观察与处理注意观察体温、脉搏、创 缘皮肤情况。引流1周左右揭除薄膜，如肉 芽新鲜行II期缝合或植皮。,2 封闭持续负压的观察与护理保持创面持续有效的负压 是引流及治疗成功的关键，也是护理的重点内容。首先要 确保压力合适。其次，要确保各管道通畅、紧密连接，并 妥善固定引流管。引流不畅可用20mh注射器向外抽吸或用 0.9%生理盐水lO20ml冲洗管道，必要时予更换引流管。 应选用透明的吸引瓶，引流瓶每天常规更换,在更换吸引 瓶时，为防止引流管内的液体回流到vsd护创材料内，先 钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。并严格执 行无菌操作.负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。注 意观察引流液及掌握引流瓶的处理。引流液常规每4h清倒 1次，并记录量、颜色、性质；使用过的负压瓶可用500ml 的含氯消毒液浸泡30min,再用灭菌蒸馏水冲瓶3次，晾干， 密封备用,3 疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、 程度，正确评估疼痛的水平， 了解其影响 因素，必要时给予一定量的镇痛药，可使 用放松疗法以分散其注意力。 4 营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、 高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉 芽组织的生长，防止并发症的发生。,5 指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的 肌肉收缩运动，并进行远端关节的功能锻 炼，可有效地防止关节僵硬等并发症的发 生。 6 心理活动的观察与护理详细介绍VSD治疗 创面的内容，消除患者的紧张心理，安慰 鼓励患者配合治疗、护理。,7、 易压迫的部位，如背部、骶尾部等处， 应经常更换患者体位，用垫圈、被子等将 其垫高、悬空，防止VSD 护创材料的引流 管被压迫或折叠，因而阻断负压源。,护理观察要点,1、负压源的负压力是否在规定范围内：125mmHg- -450mmHg(-0.017Mpa- 0.060MPa) 2、VSD护创材料是否塌陷 3、引流管管形是否存在 4、有无大量新鲜血液被吸出,负压维持时间,1、 一次负压密封引流可维持有效引流57天， 一般在7天后拔除或更换； 2、对于组织床血供较差、面积较大的创口，如手 部、足部应行VSD法12次，时间应在715天。 3、对于大面积骨外露、肌腱外露，考虑到周围肉 芽爬行速度，一般行VSD法34次，时间达15 30天左右。但有些病例所需时间更短。 4、对污染比较严重的创面，如碾挫伤、散弹枪击 伤、爆破伤等，一般行VSD术23次，时间可能 长达1520天。 5、植皮后用VSD法加压打包，负压状态需要维持 1215天。,使用vsd注意事项,1、早期合理应用：对有明显适应证的患者 早期使用可起到事半功倍的疗效，而对创 面小、无明显感染或无严重感染威胁的， 经济情况不佳的患者，不应盲目滥用。 2、早期彻底清创不可替代，特别是要注意 去除异物和消灭死腔。引流不能代替清创， 尽可能彻底清除创面内的坏死组织和异物 (线结等)。,3、定期消毒皮肤，更换生物透性薄膜。 一 般VSD可维持有效引流31 0天。超时或泡 沫变硬时需及时更换。 4、配合抗感染治疗。VSD使创面处于负压、 相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应忽视。 5、每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应防 止发生负氮平衡。,6、在无菌条件下按创面大小和形状修剪高分子泡 沫材料，务使泡沫置入创面后能充分接触整个创 面，创面较大时可使用多块材料，但应使泡沫材 料充分接触创面c 7、引流管的所有侧孔和顶端应全部包埋在泡沫内； 引流管距泡沫材料边缘的距离不宜超过2mm,如 果所用泡沫较大应置人两根或更多引流管，但需 按创面大小修剪并剪去多余引流管即可。,8创面封闭要严密。封闭所用的聚胺甲酸乙 酯薄膜是一种生物透性薄膜，既具有良好 的粘贴性，又能保证皮肤(汗孔)的蒸发，即 使连续使用2 w以上亦不会引起皮肤过敏反 应。封闭创面是一种重要的步骤，关系到 负压能否保持，因而需要细致耐心的操作。 在粘贴时采用“肠系膜法”,利用足够长 度的薄膜先包裹引流管，再敷贴在创面周 围,9接通引流管的负压可用吸引器，优点是封闭不够 严密时仍有足够的负压引流，缺点是病人行动不 便，也可用负压瓶，优点是病人行动方便，缺点 是如封闭不严密，负压很快消失。有效负压的可 靠标志是泡沫材料明显收缩变硬(可通过薄膜观察 触摸到),必须注意的是负压一旦消失，要立即检 查封闭是否严密，必要时加以弥补，否则创面处 于封闭而无负压环境中，可能很快感染恶化。,10、创面一旦清洁，即可进行二期缝合、游 离植皮或组织瓣移植。若创面较大或感染 严重，可能在第一次负压封闭5天后再作第 二次负压封闭。通常，第二次封闭时所用 泡沫材料的面积可以是第一次的2/33/4, 更有利于肉芽生长和填充死腔。,特殊情况处理,VSD敷料干结变硬,可能是因为密闭不严所造成的VSD敷料脱醇 变硬，也可能是因为创面液性引流物被吸引干净。 如前48小时变硬可以从引流管内缓慢注入生理盐 水，浸泡VSD敷料使其重新变软。如48小时候后 变硬，引流管中已无引流仍持续活动，此时不做 处理，一般不会影响到VSD创口最终效果。最常 见的漏气部位为引流管或固定钉的系膜处，以及 三通接头处，皮肤褶皱处，边缘有液体渗出处。 当发现有大量新鲜血液被吸出应马上通知医生， 仔细检查创面内是否有活动出血，并做出相应的 正确处理。如果有通向器官或体腔的瘘管，骨髓 炎，伤口又恶变，活动性出血等的均不宜采用 VSD治疗方法。,引流管堵塞,有时可见引流管中有一段变干的引流 物堵塞管腔，并因此截断了VSD敷料负压源， 甚至使负压鼓起，不见管型，这时应立刻 逆行缓慢注入生理盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有需要应 多次操作