医院培训课件：《中医病历书写基本规范及要点》

中医病历书写基本规范及要点

目录病历书写基本要求入院记录首次病程病程记录注意事项病历书写基本要求

1病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，规范，重点突出，层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确。

2病历中不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。病历书写基本要求3入院记录要求24h内完成，24h入出院记录应于患者出院后24h内完成。4首次病程记录应当于患者入院8h内完成。5日常病程书写时，标清记录时间，另起一行记录具体内容，病危患者应据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；病重患者应至少2天记录一次病程；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。入院及手术前后3天至少每日记录1次病程。病历书写基本要求6每份病历一般应体现三级医师查房，主治医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成。7病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。8病历书写中涉及的诊断，包括中医和西医诊断，其中中医诊断包括疾病与证候诊断，中医治疗遵循辨证论治。病历书写基本要求9

各项记录书写结束时应在右下方由医务人员签全名，并应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。10患者述及的既往所患疾病名称应加引号病历书写基本要求入院记录

姓名：职业：性别：入院时间：2019年06月12日08：00

年龄：记录时间：民族：发病节气：婚姻状况：病史陈述者：出生地：主诉：现病史：既往史：个人史：婚育（月经）史：家族史：

体格检查

T36.8℃P96次/分R22次/分BP110/70mmHg一般状况：皮肤、粘膜：淋巴结：头面五官（包含舌脉）：颈部：胸部：腹部：外生殖器：脊柱四肢：神经系统检查：专科情况：辅助检查：

初步诊断：中医诊断：胸痹痰淤互结证西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能II级（killIP分级）

2.原发性高血压2级很高危组医师签名：主治医师签名：修正诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死心功能II级（killIP分级）XX年XX月XX日医师签名入院记录——诊断依据来源临床表现：病历上体现在主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等。体征：病历上体现在体格检查、专科检查。辅助检查：病历上体现在实验室检查、影像学检查等。主诉定义：指患者感受最主要的痛苦，促使患者本次就诊的最主要的原因或最明显的症状或(和)体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。例：“反复劳力性胸闷、胸痛2+年，复发2天”注意：1）主诉尽可能用病人自己描述的症状，除特殊情况外，不宜用诊断或检查结果代替症状。

2）对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。例：“发现房颤1+月”

3）主诉要能导致第一诊断，要与现病史一致4）主诉一定要精练，一般不超过20个字。现病史——“七要素”定义：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。内容和程序：①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关。凡与现病直接有关的病史，虽年代久远也应包括在内。②病因与诱因:尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。

-

③主要症状的特点:同一症状可为不同疾病所共有；主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要！现病史——“七要素”-④伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现（与鉴别诊断有关的阴性资料）。⑤病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。⑥诊治经过:本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。⑦病程中的一般情况:病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。示例现病史：患者于3年前无明显诱因出现咳嗽、痰不多，为白色黏痰，偶感胸痛，无发热、气促等症，未予诊治。于2002年1月起，咳嗽稍有加重，痰中带血，每次发作吐血痰3～4口，于2002年5月12日到萍乡市人民医院行胸片检查示：“右上肺炎并肺不张原因待查”，5月15日纤支镜检查示：“右上支气管肺癌”，活检病理诊断：“鳞状细胞癌”。于5月21日和6月21日两次在该院行化疗(“西艾克”和“顺铂”)，化疗后无明显恶心、呕吐等副作用，7月29日复查胸片无明显改变，为求进一步治疗，于今日来我科住院。患者起病以来精神、食欲、睡眠尚可，体重无减轻，无盗汗，大小便正常。现病史——入院症见入院症见：现（入院时）所见症状（主要及伴随症状）、重要体征、一般情况、舌脉证。

例：3天前患者自诉于家中呕吐鲜血3次，量不详，是否可写进入院症见？否既往史“”定义：就医时医生向患者问询的患者既往的健康状况和过去曾经患过（其他）的疾病等方面的问题。包括：既往一般健康状况疾病史传染病史及预防接种史手术外伤史输血史食物及药物过敏史既往史“”病人既往所患某些疾病，可能与现患病证有着密切关系。如哮病、痫病、中风等病，经治疗之后，症状虽已消失，但尚未根除，某些诱因常可导致旧病复发。书写时注意事项：发病日期及诊疗情况（地点、所接受诊疗、目前服药药物等情况），诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。避免出现过于冗长，比现病史还繁复的情况！个人史包括：出生地及长期居留地生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好职业与工作条件，有无畜牧、工业毒物、粉尘、放射性物质接触史有无冶游史婚育、月经史，家族史婚育（月经）史包括：婚姻状况结婚年龄配偶健康情况有无子女女性患者应记录经带胎产史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。望、闻、切诊神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。体格检查应按系统循序进行书写！包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤，黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其结果，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期，如果在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断定义：指医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，如初步诊断为多项时，应当主次分明。书写入院记录的医生签名。

诊断诊断需与主诉、现病史相一致例主诉：“反复咳嗽、咳痰4+年，加重伴左足痛10+天”现病史：“4+年前患者不慎受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，量少不易咳出……此后每于冬春季节或天气变化时好发，每年发作时间大于3月，反复多次于我院住院治疗，均予输液治疗（具体不详）后好转出院，多年来病情逐渐加重。10+天前患者不慎受凉后出现咳嗽加重，干咳痰少，左足痛……”第一诊断与所描述主诉、现病史是否一致？？左足痛体格检查该患者重点体征：1.生命征：T：36.6℃，P：101次/分，R：34次/分，BP：132/88mmHg，SPO285%（吸氧状态下）。2.高枕？/半卧位？3.口唇紫绀，咽部红肿4.胸廓桶状胸，双肺呼吸动度增强，双肺触觉语颤减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间,左锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围直径约1.5cm,心包无摩擦音，心界无扩大，心率101次/分，心律齐?，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及杂音。5.四肢多关节畸形，颈部、腰骶部及双膝关节压痛，活动明显受限，双下肢轻度水肿心脏体征与检查不相符，未进行心脏叩诊？另：体查描述欠详细规范。如：可闻及大量湿性啰音。双侧？左肺？右肺？下肺？中下肺？上肺？等该体征支持（内科相关）1.慢支炎?/慢阻肺?肺部感染？2.心脏扩大原因（心源性？肺源性？其他？）3.双下肢水肿原因（心源性？肾源性？内分泌？营养性？局部？其他？）4.缺氧原因？（肺源性？末梢循环差？其他？）辅助检查病历中入院辅查示：1.肾功能、葡萄糖、血脂：正常。（2019-05-13门诊）肝功能：γ-谷氨酰转移酶62.00U/L、总胆汁酸43.40μmol/L、前白蛋白160.00mg/L，电解质：钠146.44mmol/L，心肌酶谱：乳酸脱氢酶263.00U/L、α-羟丁酸脱氢酶223.00U/L，C反映蛋白：43.20mg，血常规五分类：血红蛋白165g/L、红细胞压积0.541L/L、平均血红蛋白浓度304.40g/l、淋巴细胞百分比14.00%、中性粒细胞百分比77.10%、嗜碱性粒细胞百分比1.30%。2019-05-13心脏B超(常规)：符合肺源性心脏病超声心动图改变：1、右房、右室增大；2、右室前壁增厚；3、肺动脉及右流增宽；4、肺动脉瓣中度返流；5、心包少量积液。心电图示：窦性心律HR77bpm，偶发房性早搏，心电图符合右房肥大ECG改变，电轴右偏，重度顺钟向转位，ST段改变，T波改变。（R波递增不良，Ⅱ、Ⅲ、AVF心肌缺血明显）胸片示：1.双肺近肺门处团片状密度增高影：占位性病变可疑，其他待排，2.考虑尘肺，3.考虑慢支炎、肺气肿，左侧肋膈角欠锐利，4.心影增大。该重点辅查：1.化验室检查提示中性粒细胞百分比77.10%、C反映蛋白：43.20mg2.心脏B超提示：1、右房、右室增大，2、右室前壁增厚，3、肺动脉及右流增宽，4、肺动脉瓣中度返流，5、心包少量积液。3.胸片示：1.双肺近肺门处团片状密度增高影：占位性病变可疑，其他待排，2.考虑尘肺，3.考虑慢支炎、肺气肿，左侧肋膈角欠锐利，4.心影增大。4.心电图提示房性早搏、心肌缺血。诊断掌握诊断的规范性例：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期

呼吸衰竭2、慢性肺源性心脏病房性早搏心功能Ⅳ级3、冠状动脉粥样硬化性心脏病？4、尘肺5、肺Ca？6、…常见错误1.主诉不规范，如用体征或病名，遗漏主要症状，主要症状描述笼统、主诉过简或过繁等。2.主诉与现病史在时限、症状上不相符，或首次病程的主诉与入院记录的主诉不一致。3.主诉、现病史与第一诊断脱节或无关。4.发病的诱因记录不清。5.体格检查记录错误，如脉率快于心率，体征描述矛盾。6.入院诊断记录错误，如主次错误，笼统描述，遗漏相应诊断或有诊断而无相应的依据首次病程记录首次病程记录主要记录病人入院时病情、诊疗处理及注意事项，要求简明扼要。由具有执业医师资格的接诊医生书写完成。内容包括：1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、时)和入院途径(门诊、急诊或转院)。2.病例特点：包括重要病史、四诊情况、基本生命体征，阳性发现和具有鉴别意义的阴性症状、体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。3.诊断依据及鉴别诊断：中医辨病辨证依据，中医鉴别诊断，西医诊断依据，西医鉴别诊断，初步诊断。4.诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施，对护理、生活起居的具体要求及注意事项。首程——示例患者李某，男性，54岁，主因“间断口干、多饮、多食善饥10年，右下肢浮肿1月”由门诊于2019年06月12日08时00分以“消渴病”收入我院我科。病例特点：

1.2.…中医辨病辨证依据：中医鉴别诊断：西医诊断依据：西医鉴别诊断：初步诊断：中医诊断：消渴病气阴两虚西医诊断：2型糖尿病并糖尿病肾病IV期诊疗计划：首程——注意事项1.鉴别诊断不规范，例如只有病名无内容，或鉴别诊断内容离题，或鉴别诊断的疾病与本病无关，或鉴别诊断表达模糊。2.电子病历粘贴复制痕迹过于明显。3.诊断依据不充分，或照搬复制现病史，未体现分析等。4.诊疗计划与诊断不相关。5.中成药、西成药分不清，与药物功效、药物作用不符，尤其是中药应用方面未辩证或与中医症候不符。病程记录定义：指对患者住院期间诊疗经过的连续性、经常性的记录。