外科急腹症的诊断及思路

外科急腹症的诊断及思路,主要内容,概念,特点,思路,方法,一、概念,急腹症：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点：发病急、进展快、变化多、病情重。,腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 牵涉痛：内脏发生病变时常在体表的一定区 域产生感觉过敏或疼痛，这种现象 称为牵涉痛,躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛,内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对 炎症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛,按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 钻顶样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）,外科急腹症按病变性质分类： 炎症性急腹症 穿孔性急腹症 梗阻性急腹症 出血性急腹症 缺血性急腹症,二、特点,（一）炎症性急腹症,1.急性胆囊炎 临床特点：常在进食油腻食物后发生、右上腹 剧烈绞痛、放射至右肩及右背部 体格检查：右上腹压痛、肌紧张 Murphy征（+） 辅助检查：B超检查有胆囊增大、壁厚 强回声伴有声影,2.急性胰腺炎,临床特点：暴饮暴食或饮酒后、上腹偏左侧腹痛，持续 剧烈、可向肩部放射、伴有腹胀及恶心、呕 吐，呕吐后 症状不缓解体格检查：腹膜刺激征、移动性浊音多为阳性辅助检查：实验室检查：血尿淀粉酶升高 B超：胰腺肿大、胰周积液 出现粗大强回声提示胰腺坏死 CT：胰腺弥漫性肿大、密度不均、皂 泡征提示坏死、胰周积液,3.急性阑尾炎,临床特点：转移性右下腹痛、恶心、呕吐、体温升高体格检查：右下腹固定压痛（麦氏点）、 腹膜刺激征 结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性 闭孔内肌试验阳性辅助检查：实验室：白细胞计数及中性粒比率升高 B超：可发现肿大的阑尾,（二）穿孔性急腹症,1.胃十二指肠溃疡穿孔2.外伤性肠穿孔3.病理性肠穿孔,临床特点： 溃疡病史、外伤史、消化道症状 大便性状及习惯的改变 突发上腹剧烈疼痛并扩 散到全腹 常伴有轻度休克症状 体格检查：明显腹膜刺激征，肝浊音界缩 小或消失 辅助检查：X线检查膈下有游离气体,（三）梗阻性急腹症,1.胆道梗阻（AOSC）,临床特点：夏科三联征或雷诺五联征体格检查：休克、剑突下或右上腹腹膜刺激征 肝区叩痛、可扪及肿大的胆囊辅助检查： 实验室：白细胞计数升高，中性分类升高 B超：可见胆管扩张，胆管内结石影,2.肠梗阻,临床特点：痛、吐、胀、闭体格检查：腹部膨隆，胃肠型、蠕动波，压痛甚 至出现腹膜刺激征、肠鸣音亢进或减弱辅助检查： X线：肠管胀气扩张，阶梯状气液平,3.泌尿道梗阻,临床特点：肾绞痛、血尿体格检查：肾区叩痛辅助检查：尿常规 泌尿系B超 静脉尿路造影,（四）出血性急腹症,外伤、肿瘤等起病急骤，腹痛明显腹膜刺激征进行性贫血和出血性休克腹腔积液，腹腔穿刺不凝血,（五）缺血性急腹症,脏器扭转、绞窄或血管栓塞腹痛突发、剧烈、持续，早期腹膜刺激征不明显，晚期脏器可缺血坏死需紧急剖腹探查,三、诊断方法,.诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断).诊断方法及要点： 主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。,1.病史采集,内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯主诉和现病史既往史个人史、月经史、家族史重点了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度及伴随症状。,（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。,（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。,（3）腹痛的性质： 在鉴别诊断上有重大意义，大体可分为三种持续性钝痛或隐腹：腹内炎症或出血。阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛。持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。,（4）腹痛的程度： 一般炎症引起的疼痛较轻，患者多能忍受管腔梗阻的绞痛多较剧烈，病人常满床翻滚穿孔、破裂引起的腹痛也非常剧烈，可能导致休克,（5）伴随症状,1.消化道症状：恶心、呕吐，大便情况。 2.绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿 感染和结石。 3.腹痛伴发热、黄疸，应考虑胆道疾病。,2.体格检查,视诊听诊叩诊触诊,3.辅助检查,实验室检查X线检查B超检查诊断性腹腔穿刺,四、诊断思路,（一）首先判断有无外科急腹症 外科急腹症都以腹痛为主要症状，但并非有急性腹痛都是外科急腹症。,1.内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。,2.外科急腹症的特点,(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。,1.急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较缓慢，腹痛多为持续性，开始较轻，之后逐渐加重。(2)常有腹膜刺激征。(3)全身中毒症状的出现：体温、脉搏、白血球升高等。,（二）其次判断外科急腹症的性质，是属于“炎、穿、梗、出、缺”哪种，也是确定腹痛的病因。,2.急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛。(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹。(3)出现腹膜刺激征，肝相对浊音界缩小。(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）。(5)腹部X线检查可见膈下游离气体。(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。,3.急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈。(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧。(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。,4.腹腔内出血疾病共同特点有：(1)外伤史，女性有停经史。(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻。(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音。(4)红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降。(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,5.腹腔缺血性疾病共同特点有：(1)起病急骤，腹痛剧烈，为持续性而有阵发加剧。(2)早期腹膜刺激征不明显，晚期脏器可缺血坏死。(3)需紧急剖腹探查。,（三）最后确定发病的部位或器官及病情严重程度。