高危胸痛早期识别与区域协同救治ppt课件

高危胸痛早期识别与区域协同救治,.,1,姓名：付*强,男，45岁主诉：胸痛3小时，被人发现晕厥1小时。2017-12-0213:46入院现病史：患者同事诉患者今早9时左右无明显诱因出现胸痛，具体不详。后患者于10：30左右自行至药店买药服用，具体药物不详，于11：00左右服用药物，11：15左右患者突发晕厥，伴四肢抽搐。,.,2,患者同事及路人立即将患者送至医院，于11：20左右送达医院急诊科，心电监护示患者心电呈一直线，无自主呼吸，立即予心肺复苏、气管插管等治疗，患者出现心室颤动，予电除颤3次及一系列积极抢救，患者于11：40左右恢复自主心律，查心电图示窦性心律，未见明显ST-T改变。后患者可恢复自主呼吸，约25次/分左右，心率可维持110次/分左右，血压可维持110/70mmHg左右，但患者仍呈昏迷状。,.,3,.,4,诊断？-脑血管意外？-恶性心律失常？-急性心肌梗死？-主动脉夹层？-急性肺栓塞？-癫痫发作？-药物中毒？-其他？,.,5,医院遂用救护车转送，于12：25左右到达我院急诊科，复查心电图提示“窦性心动过速，下壁导联ST段抬高0.3-0.5mV”，诊断“急性心肌梗死”考虑患者无家属陪同且病情危重，予向医院行政总值班报告患者病情。电话告知患者家属相关病情风险及手术风险，医院行政总值班予签字同意手术。立即予呼吸机辅助呼吸，予抗凝治疗，联系麻醉科、介入科，直接从急诊科送患者至介入室在全麻下行急诊冠脉造影、PCI术,.,6,.,7,.,8,2017-12-02发病9：00胸痛11:15晕厥11:20心肺复苏11:40恢复自主心跳呼吸12:25转运至我院13:30手术13:50导丝通过病变14:10手术结束2017-12-07由ICU转回心内科2017-12-09康复出院,.,9,内容,1、高危胸痛早期识别2、区域协同救治体系介绍,.,10,急性胸痛的主要疾病及比例,.,11,胸痛的诊断及鉴别诊断,.,明确病因,12,放射性疼痛,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤胆绞痛放射到右肩背,.,13,对高危胸痛患者而言，时间就是生命,.,14,.,15,急性胸痛鉴别诊断及处置流程图,急性非创伤性胸痛或胸闷就诊,支持生命体征的同时,生命体征不平稳,生命体征平稳,1、病史询问、体格检查（面容、呼吸、心率、血压）2、FMC后10min内完成18导联心电图3、抽血完成后20min出具心肌cTn和D二聚体结果,.,16,胸痛胸闷符合冠心病特点,相邻导联ST弓背抬高,心肌缺血改变,无心肌缺血改变,肌钙蛋白阴性,ECG+,肌钙蛋白阳性,择期CAG或冠脉CTA,A,UA,NSTEMI,PPCI/溶栓I,STEMI,NSTE-ACS,首次危险分层,其他检查，随访,无缺血改变，心肌标记物阴性,复查心电图：持续胸痛者半小时内复查，无症状者4-6小时复查，胸痛复发时随时复查；抽血完成后20min内出具心肌标记物结果，1-3小时后复查。,.,17,首次危险分层,极高危,非极高危,4-6小时后再次评估,极高危组,高危组,中危组,低危组,2h内PCI,24h内PCI,72h内PCI,72h内运动平板或冠脉CTA,阳性,阴性,择期CAG,其他检查,.,18,首次危险分层,极高危,存在以下情况之一者：血流动力学不稳定或心源性休克；规范药物治疗下仍有复发性或持续性胸痛症状；恶性心律失常或心搏骤停；心肌梗死合并机械性并发症；急性心衰；ST-T重复性动态演变，尤其是伴间歇性ST段抬高。,高危,中危,低危,存在以下情况之一者：与心肌梗死对应的肌钙蛋白升高或降低；ST或T波动态演变（有症状或无症状）；GRACE评分140。,存在以下情况之一者：患有糖尿病；合并肾功能不全（eGFR60ml/min1.73m2）；LVEF40%或充血性心力衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；最近行PCI或CABG；109GRACE评分180/110mmHg）。2、5min内签署溶栓知情同意书3、溶栓治疗：a、尿激酶150-200万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。b、阿替普酶15mg溶于15ml生理盐水中2min左右静脉注射，85mg融入250ml生理盐水中90min静脉滴入，前30min滴入50mg，后60min滴入35mg。4、溶栓后6090min评估：成功：224小时内冠脉造影不成功：紧急补救性PCI,.,31,病例1,杜*男36岁主诉：背痛、上腹痛6小时入院现病史：患者入院前6小时解大便后突发胸前区疼痛，向背部放射，持续不能缓解，半小时左右疼痛向上腹部延展，伴全身大汗、腹胀至外院就诊，具体诊治不详，胸背痛、上腹痛仍持续不能缓解。外院遂将患者转运至我院急诊科血压升高10余年，血压最高达3级水平，未规律服药治疗T：36.5，P：76次/分，R：23次/分，BP：154/94mmHg，SPO2：92%。体格检查未见明显异常,.,32,.,33,治疗：1)予告病危，绝对卧床，心电监护，完善检查2)予控制血压、控制心率治疗（硝普钠、硝苯地平、福辛普利美托洛尔、地尔硫卓）3)予镇痛、镇静、调脂治疗4)预防应激性溃疡、对症支持治疗5）择期行主动脉腔内隔绝术,.,34,病例特点：年轻、急性起病，心电图有前壁ST段抬高，CTNI升高背部持续剧烈撕裂样疼痛，向上腹部延展，伴全身大汗心脏彩超提示胸主动脉内细条状强回声带CTA确诊,.,35,病例2,吴*，男，43岁，因“胸痛1小时”于2017-1-83:30外院就诊。既往有高血压病史。3:35行心电图示急性下壁心肌梗死，通知我院接病人，同时启动导管室，4:25到达我院绕行急诊及CCU，直接送介入室行PCI术，5:05球囊开通。,.,36,.,37,.,38,时间轴,Doorin,Doorout,45分钟,到达我院,球囊扩张,40分钟,.,39,关键指标,1、发病-FMC：60分钟2、首份心电图：5分钟3、door-in至door-out：45分钟4、导管室激活时间：10分钟5、绕行急诊、CCU6、D-to-B：40分钟7、FMC-TO-B：95分钟,早期诊断，早期药物治疗，早期转