胃癌的-TNM分期ppt课件

.,胃癌的TNM分期,陈璐,.,胃癌,胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌,当癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层尚未侵及浅肌层时为早期胃癌；相对而言,进展期胃癌是指癌灶侵及肌层以上，无论有无淋巴结转移及肿瘤大小。,.,MSCT的优势,多层螺旋CT具有较高的组织对比度和空间分辨率，能够很好地显示胃癌癌肿的内部特征及与周围邻近组织器官的关系，不仅可以观察粘膜情况、浆膜受累、胃壁增厚，还可以观察与周围器官结构的关系、淋巴结转移、远处转移情况，多层螺旋CT由于具有这种无创伤、低风险、无痛苦的特点，已经广泛用于临床工作中，并逐渐成为术前评价癌肿分期以及评价辅助化疗疗效的主要手段。在MSCT增强扫描图像上，正常胃壁厚度一般在5mm以下，呈现1-3层结构，从内到外依次为：1）明显增强的内层(对应于黏膜层、黏膜肌层)2）中间低密度层(粘膜下层)3）轻微增强的外层(固有肌层和浆膜层)。,.,美国癌肿联合委员会拟订的胃癌TNM分期,Tis原位癌:上皮内肿瘤，未侵及固有层；T1肿瘤侵犯固有层，粘膜肌层或粘膜下层；T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层；T1b肿瘤侵犯粘膜下层；T2肿瘤侵犯固有肌层；T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织；T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯临近结构。N0：区域内淋巴结无转移；N1：1-2个区域淋巴结有转移；N2：3-6个区域淋巴结有转移；N3：7-15个区域淋巴结有转移；N4：16个以上区域淋巴结有转移；M：远处转移；Mx远处转移无法评估；M0无远处转移；M1有远处转移。,.,胃癌在MSCT（多螺旋CT）增强中的TNM分期,MSCT-T0胃壁无增厚，未见异常强化（T0期不易诊断）；MSCT-T1:病变未穿透肌层；MSCT-T2：病灶旁边有清晰的脂肪层，胃壁周围光整；MSCT-T3：胃壁浆膜面部分毛糙及胃壁外层结节状增厚；MSCT-T4：未见附近脏器与肿瘤间的脂肪层。MSCT对N分期如下：N0无淋巴转移；N1距病变距离小于3cm内的淋巴结；N2指距病变距离大于3cm，包括第7组至第11组淋巴结。淋巴结转移阳性，采用Fukuya的标准，即淋巴结直径大于5mm视为转移，增强扫描时轻至中度强化，影像显示淋巴结周围高密度中心低密度或相对高密度，短/长轴比值0.7。MSCT对M分期的判断标准如下：M分期:M0无远处转移；M1有远处转移，当MSCT发现第13-16组（胰头后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁）淋巴结、腹腔脏器转移灶、腹水等即视为远处转移(MI)。,.,T分期判断标准,T1：局限性胃壁增厚，伴或不伴内层强化，病灶下方有或没有低密度带(此低密度带相当于黏膜下层及肌层)/多层结构，在黏膜下层显示完整低密度带T2：局限性胃壁增厚，强化的病灶突破低密度带或低密度带消失，胃壁浆膜层光滑，周围脂肪间隙清晰或可见絮状影；T3：病变所在胃壁浆膜层与邻近脏器间脂肪间隙模糊/肿瘤累及胃壁外层,在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则T4：病灶所在胃壁浆膜面毛糙或呈结节状改变，或直接侵犯邻近的组织器官/肿瘤侵透浆膜层,增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪层消失,.,N分期判断标准（淋巴结转移）,淋巴结直径10mm，短/长轴0.7，形态接近圆形，中央坏死，增强扫描呈相对高密度或有一定的强化，多个10mm淋巴结呈团块状、串珠状排列时或压迫周围血管视为转移。MSCT对胃癌淋巴结转移阳性判断标准一直存在争议，以前认为淋巴结直径大于10mm为转移淋巴结，但多数学者研究认为不同部位的正常淋巴结大小不同，如贲门旁为8mm，而膈脚后为6mm。如果以淋巴结直径10mm为标准，虽然检出转移淋巴结的特异性较高，但敏感性却明显降低。而病理学研究表明，淋巴结有否转移与其大小并无必要的联系。即使淋巴结小于或等于5mm也有可能存在转移。,.,胃癌不同部位的淋巴结分组,胃癌由原发病灶经淋巴管网向第一站（N1）胃周淋巴结转移，继之随支配胃的血管旁淋巴管网，癌细胞沿周围淋巴结及淋巴管网向心性转移至第二站（N2），并可沿淋巴管网向更远的第三站淋巴结（N3）转移。胃部不同部位的癌灶所包括的淋巴结分组,.,胃癌的淋巴结分组,NO.1贲门右淋巴结。NO.2贲门左淋巴结。NO.3胃小弯淋巴结NO.4sa胃短血管淋巴结。NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。NO.4d胃网膜右血管淋巴结。NO.5幽门上淋巴结。NO.6幽门下淋巴结。NO.7胃左动脉淋巴结。NO.8a肝总动脉前淋巴结。NO.8p肝总动脉后淋巴结。NO.9腹腔干淋巴结。NO.10脾门淋巴结。NO.11p脾动脉近端淋巴结。NO.11d脾动脉远端淋巴结。NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结NO.13胰头后淋巴结。NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。NO.15结肠中血管淋巴结。NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17胰头前淋巴结。NO.18胰腺下缘淋巴结。NO.19膈下淋巴结。NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110下胸部食管旁淋巴结。NO.111膈上淋巴结。NO.112中纵膈后淋巴结,.,M分期判断标准（远处转移）,实质脏器出现单发或多发的强化的相对低密度影，视为脏器血行转移(以肝为最常见)腹主动脉旁、胰后及肠系膜根部等第2组以上处淋巴结受累，视为远处转移腹水及腹膜增厚，腹膜增厚呈结节型、片状型及不规则型，均视为腹腔种植转移。(胃癌可侵透浆膜通过腹腔种植转移到网膜、盆腔器官和腹膜),.,T1,多层结构，在粘膜下层显示完整低密度带,.,T2,动脉期粘膜强化明显，胃壁表现局灶性增厚，但浆膜面光滑平整,胃窦部胃壁增厚，但浆膜面光滑平整,.,T3,肿瘤累及胃壁外层，在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则,.,T4,肿瘤侵透浆膜层，增厚的胃壁和相邻器官之间的脂肪层消失,.,M1,.,国际抗癌联盟发布了第八版肿瘤分期手册(总结),.,MRI较CT的优势,因其有较高的软组织分辨率，对腹腔种植转移小结节有较高敏感性，可在一定程度上弥补MSCT的不足，避免多层螺旋CT对于腹腔转移小结节的漏诊,.,谢谢,.,.,.,.,.,胃癌T分期,T1分期表现为多层结构，在黏膜下层显示完整低密度带;T2分期表现为胃壁表面局灶性增厚，动脉期黏膜强化明显,但浆膜面光滑平整T3分期表现为肿瘤累及胃壁外层,在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则T4分期表现为肿瘤侵透浆膜层,增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪层消失淋巴结在MSCT上的检出完全依赖于周围结构的对比,因各组淋巴结周围组织密度差异，所以各组淋巴结的检出率不一致,.,胃癌N分期,在胃的粘膜层、粘膜下层和肌层间有广泛的毛细淋巴网吻合，然后通过浆膜引流到胃周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池和胸导管进入左颈静脉，因此可以在晚期胃癌患者左锁骨上窝触到肿大淋巴结。胃可在癌发生时导致胃周淋巴管阻塞而改变淋巴引流方向，因此会在意想不到的部位出现转移淋巴结。由于胃壁内有广泛淋巴管网相通，因此胃壁任何部位的癌变，癌细胞都可通过淋巴管网侵及相应的淋巴结。MSCT对胃癌淋巴结转移阳性判断标准一直存在争议，以前认为淋巴结直径大于10mm为转移淋巴结，但多数学者研究认为不同部位的正常淋巴结大小不同，如贲门旁为8mm，而膈脚后为6mm。如果以淋巴结直径10mm为标准，虽然检出转移淋巴结的特异性较高，但敏感性却明显降低。而病理学研究表明，淋巴结有否转移与其大小并无必要的联系。即使淋巴结小于或等于5mm也有可能存在转移。N分期不能仅以淋巴结的大小、长短径及距病变的距离为参考，更不能忽略淋巴结在MSCT增强扫描三期中的表现，可以通过增加更多的判断标准进一步排除非转移淋巴结。,.,胃癌M分期,淋巴结在MSCT上的检出完全依赖与周围组织结构的对比,因各组淋巴结周围组织密度差异，所以各组淋巴结的检出率会有差异。特别是当患者营养不良、恶病质、