睡眠障碍ppt课件

.,睡眠障碍,.,目的要求,一、掌握：掌握失眠症的诊断、临床表现与治疗。二、熟悉：睡眠生理，睡眠障碍常见类型。三、了解：了解睡眠障碍的病因。,.,日出而作,日落而息,.,中、日、韩的大都市深夜灯火通明,卫星拍摄-2：00,.,睡眠研究的发展史,人类生命1/3左右的时间,自古睡眠和梦是生命的一大奥秘。世界上一些著名的思想家和科学家,都曾经试图阐明睡眠与做梦的生理与病理学基础。由于工业文明对人类生活模式的影响,现代人较古代农业生产模式的人每日睡眠总量的减少可能超过2小时。流行学调查揭示,习惯性的短睡眠时间与较高的肥胖、心脏病、死亡和精神疾患的发生率有关。,.,睡眠研究的发展史,公元前5世纪至4世纪,在我国的春秋战国时代,黄帝内经就叙述了“阳气尽,阴气盛则目瞑;阴气尽而阳气盛。则寤矣”清代的林佩琴类证治载不寐论治中说“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤”,.,睡眠研究的发展史,公元前,古希腊亚里士多德睡眠是为了冷却头脑中的蒸汽希波克拉底当体液失去平衡,使脑不正常热、冷、潮湿或干燥时则引起失眠13世纪,海梦特睡眠的冲动来自胃17世纪,法国的笛卡尔动物灵气较少有力时引起睡眠,反之则引起觉醒19世纪，达尔文睡眠的充血学说；杜哈姆睡眠的贫血学说,.,睡眠研究的发展史,1834年,苏格兰医师RobertMacNish睡眠哲学睡眠是一个被动过程,而觉醒是主动过程1907年,法国生理学家Legendre和Pieron等通过睡眠剥夺犬的血清变化提出了内源性睡眠因子理论,.,SleepScienceStartshere,.,睡眠研究的发展史,1929年,德国的贝格尔（Berger）脑电图1928年,两位俄国学者熟睡婴儿身上观察到,脑内活动增加时伴有快速眼球运动1953年,美国的阿瑟林斯基(Aserinsky)和德门特(Dement)通过脑电图、肌电图和眼动图的记录研究,把睡眠分成了两种不同的状态。成为现代睡眠研究史上的一大里程碑。,.,.,SuetsuguClinicSleepDisordersLaboratory,头盒,模数变换器,.,.,睡眠研究的发展史,1949年,Moruzzi和Magoun脑干网状结构在觉醒和意识状态的维持过程中起关键作用20世纪60年代美国斯坦福大学睡眠研究中心发作性睡病1972年法国的神经科学家C.uilleminault赴斯坦福大学睡眠研究中心研究睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome,SAS)课题,.,睡眠研究的发展史,1974年J.Holland博士多种指标诊断睡眠障碍的检测手段命名为多导睡眠图(Polysomnography),.,睡眠研究的发展史,1972年欧洲睡眠研究会1978年美国睡眠医学会1987年世界睡眠研究会联合会1994年中国睡眠研究会1994亚洲睡眠研究会,.,睡眠研究的发展史,2001年，国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动，将每年初春的第一天3月21日定为“世界睡眠日”。2003年中国睡眠研究会把“世界睡眠日”正式引入中国。,.,睡眠（sleep）：,睡眠是周期性出现的一种自发的和可逆的静息状态。睡眠是一个主动的生理和心理过程。睡眠是与觉醒状态交替出现的生理状态。,睡眠概念,.,睡眠（sleep）：,对刺激反应性降低意识的暂时中断维持基本生命活动能在“瞬间”唤醒,睡眠的表现及特性,睡眠概念,.,睡眠概念,睡眠（sleep）：,正常成人约20分钟內可以入睡。睡眠效率90睡眠效率睡眠时间躺在床上的时间,.,是睡眠中在某一阶段的意识状态下所产生的一种自发性的心理活动。,梦的概念(dreaming)：,.,睡眠生理,.,睡眠生理,睡眠时相睡眠由两个交替出现的不同时相所组成，一个是慢波相，又称非快速眼动睡眠，另一个快速眼动睡眠，此时相中出现眼球快速运动，并经常做梦。,.,睡眠生理,NREMS1：是指由觉醒状态时,以成串的节律为主要波率过度到节律解体,而代之以、的混合节律,肌张力开始下降,快速眼动消失的情况NREMS2：是指在S1睡眠图特征的基础上,出现K-综合波或睡眠纺锤波(1214次/秒,持续0.5秒以上,形态似纺锤的特殊脑电现象),快、慢眼运动均消失的情况NREMS3：当脑电活动在0.52次/秒的波达背景的20%50%NREMS4：波达50%以上时为S4REM睡眠是指脑电特征类似S1,肌电降到整个睡眠过程的最低点,同时出现快速眼球运动,.,睡眠生理,NREM睡眠和REM睡眠有着不同的功能在NREM睡眠中,生长激素分泌明显增高,特别是在S4,达到个体24小时分泌的最高点,因而推测NREM睡眠主要与人的生长发育有关。REM睡眠时期,人的做梦也主要发生在这个阶段,在此阶段,中枢神经系统各部分神经元活动增高,故推测此阶段的意义在于对儿童发育中的神经系统成熟以及成人突触联系的维持,此阶段主要与人的某些心理功能有关。,.,睡眠的阶段,.,整夜睡眠结构,睡眠参数:睡眠各期所占百分比，睡眠潜伏时间，清醒时间，觉醒次数,睡眠结构顺序：浅睡眠深睡眠-快眼动睡眠。每个睡眠周期大约90分钟。,.,NREM睡眠阶段一（S1）:5%阶段二（S2）:45%阶段三（S3）:12%阶段四（S4）:13%REM睡眠:25%,REM睡眠婴儿占50%，2岁占30%35%，10岁后25%,75%,.,表12.睡眠结构的典型改变,.,SuetsuguClinicSleepDisordersLaboratory,.,.,睡眠生理,睡眠的脑结构及神经递质睡眠的调节与脑干、中脑和基底前脑等脑区的上行激活系统有关,上行激活系统内存在各种单胺类的神经递质和乙酰胆碱等兴奋性神经递质,也有GAGA和甘丙肽等抑制性神经递质,这些递质的此消彼长,促进了清醒和睡眠之间的相互转化。,.,.,.,.,.,睡眠障碍,.,流行病学,2005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告数据放大到全国人口(=15岁),basedonthe2005dataoftheUSCensusBureau过去12个月中出现睡眠问题的人口比例,.,睡眠障碍概念（sleepdisorders）：,是睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为的表现，也是睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱的表现。美国精神医学会DSM-IV对睡眠障碍的定义包括两个要点：连续睡眠障碍时间长达一个月以上；睡眠障碍的程度足以造成主观的疲累、焦虑或客观的工作效率下降、角色功能损伤。,.,常见的睡眠问题,失眠嗜睡昼夜睡眠节律障碍睡眠中的异常活动,.,失眠的概念,睡眠发动与维持障碍（disordersofinitiatingandmaintainingsleep-DIMS）通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。,一过性或急性失眠，病程4周；短期或亚急性失眠，病程在4周3、6个月之间；长期或慢性失眠，病程6个月。,按病程分,.,急、慢性应激：重大事件的心理创伤；家庭婚姻、升学就业、晋升、子女教育等问题；通宵上网、时差、倒班。心理因素：某些个性特点等。心理生理性失眠：对失眠的恐惧。药物引起：某些药物、食物（茶、咖啡、酒等）。躯体疾病和精神障碍：如抑郁障碍、焦虑症、恐惧症、精神分裂症等。,原因,失眠病因,.,失眠分类根据起病原因，分为：原发性失眠症：社会、心理因素诱发继发性失眠症：继发于躯体疾病、精神疾病原发性失眠亚临床状态：病程短于原发性失眠症诊断标准,积极因素也会导致原发性失眠（晋升、大奖）诊断原发性失眠前要明确各种生物、心理、社会因素。,.,原发性失眠有哪些表现？,.,难以入睡睡眠不深易醒多梦早醒醒后不易再睡醒后不适感疲乏或白天困倦,焦虑、抑郁或恐惧精神活动效率下降妨碍社会功能。,引发,表现,躯体化紧张，包括主观感受与躯体唤醒，躯体唤醒为外周神经系统活动，表现肌肉紧张度增加、心率增快、出汗等习得性阻睡联想，表现为入睡前侵入性认知、思维奔逸、思维反刍,原发性失眠,.,.入睡困难：安卧分不能入睡。.睡的不实：睡的浅、易醒来、难再睡。.早醒：提前小时以上。.担心失眠：关注失眠的优势观念。,.睡眠潜伏期延长：分.实际睡眠减少：小时.觉醒时间增多：分,主观,客观,具体表现,原发性失眠,.,评价病史症状特点，严重程度、持续时间，对躯体、心理、社会功能的影响人格特征直接因素、诱发因素、维持因素用药情况排除继发性失眠体查精神检查实验室检查PSG,原发性失眠的临床评估,.,PSG是原发性失眠的诊断“金标准”可明确失眠类型（如早、中、末段失眠）监测治疗效果,原发性失眠的临床评估,.,健康与疾病定量测试法（RTHD-R）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）社会功能失能评定量表（SDSS）世界卫生组织生存质量测定量表（WHO-LQ100）睡眠日记,常用量表,.,把握要点心理、社会因素失眠严重程度与持续时间导致功能损害采取回避行为开放式提问，排除继发性失眠,诊断与鉴别诊断,.,必备要素具备充分的睡眠机会与睡眠环境发生入睡困难、多梦、睡眠不深引起焦虑、痛苦、抑郁情绪妨碍生理、心理、社会功能,原发性失眠的诊断标准,.,症状标准：符合1-3条1.几乎以失眠为唯一症状2.对失眠后果极其关注3.PSG无病理性异常严重程度标准病程标准排除标准,原发性失眠的诊断标准,.,初段失眠中段失眠末段失眠原发性混合性失眠原发性主观性失眠,原发性失眠的类型,.,躯体、精神疾病抑郁症、高血压睡眠卫生不良咖啡、睡前运动等,原发性失眠的鉴别诊断,.,失眠诊断标准,国际睡眠障碍诊断和分类标准，ICSD1.主诉入睡困难、睡眠维持困难、早醒或无恢复感的睡眠等失眠症状1项以上。2.有足够的睡眠机会和适宜的睡眠环境。3.有1项以上的与失眠相关的日间功能损害：疲倦或心神不宁；注意力、集中力或记忆力下降；社交能力、职业技能或学校表现下降；情绪障碍或易怒；驱动力、能量或主动性下降；工作或驾驶易出错；与睡眠缺失相关的紧张、头痛和胃肠道症状；过分关注和担心睡眠。,.,失眠诊断标准,ICD-10（1）主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差；（2）这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上；（3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；（4）睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。,.,诊断标准的共性和问题,共性失眠是一种主观体验患者必须汇报有日间的功能损害问题没有特定的标准衡量睡眠中什么样的清醒程度是病态没有特定的标准衡量睡眠少到什么程度才是异常,.,失眠的治疗,（1）药物疗法（2）针对原发病治疗（3）心理行为治疗,治疗,.,失眠(primaryinsomnia),药物治疗,利眠宁安定舒乐安定,脱尔烦忆梦返谷维素,阿米替林多虑平（辅助）,氟西汀帕罗西汀舍曲林（辅助）,苯二氮卓类非苯二氮卓类TCASSRIs,.,药物治疗,FDA批准治疗失眠的药物氟西泮夸西泮艾司唑仑替马西泮三唑仑扎莱普隆唑吡坦唑吡坦缓释片佐匹克隆扎米普隆,.,三代镇静催眠药为首选非苯二氮卓类药物唑吡坦，佐匹克隆，扎莱普隆等联合认知行为治疗二代镇静催眠药：苯二氮卓类短期使用，4周后减量至停用可选抗抑郁药：多虑平等,慢性失眠药物治疗,.,个体化、最低有效剂量提倡短期、间断服药根据白天工作情况和夜间睡眠需求，“按需用药”原则,慢性失眠药物治疗原则,.,具体方法预期睡眠困难（如白天遭遇某种生活事件）根据白天工作情况：次日有重要事件夜间睡眠需求：上床30分钟仍不能入睡,慢性失眠药物治疗,.,心理治疗,.,失眠的心理机制,易感因素诱发因素维持因素浅睡眠低觉醒阈值,.,认知行为治疗,睡眠卫生教育指南：你只需要睡到能第二天恢复精力即可。在床时间过多，会导致片段睡眠和浅睡眠。限制TIB可改善睡眠。一周7天同一时间起床。能帮助建立“生物钟”。规律锻炼。但睡前3小时不要体育锻炼。确保卧室舒适，不受光线和声音的干扰。确保卧室温度适宜。,.,认知行为治疗,睡眠卫生教育指南：规律进餐，不要空腹上床。饥饿会影响睡眠，睡前少量进食（尤其是碳水化合物类）能帮助入睡，但要避免油腻或难消化的食物。夜间避免过度饮水（避免睡眠过程中因尿频而起床上厕所）。避免使用咖啡、茶、可乐、巧克力、烟、酒。别把问题带到床上。晚上早些时间解决自己的问题或制定第二天的计划，烦恼会干扰入睡，并导致浅睡眠。不要刻意试图入睡，睡眠是一种自然发生的过程。把闹钟移走，避免“闹钟情绪”。（越看时间，越烦恼，越睡不着）。白天不打盹，白天保持清醒状态有助于夜间睡眠（睡眠压力）。患者：“在床上休息总比完全清醒好”损失与获益-短期与长期。,.,失眠严重性评估,频率强度“睡眠过少”的临界值深度睡眠起始或维持,.,评估工具,睡眠日记醒来后马上填写,.,睡眠潜伏期：从关灯时（为了睡觉）直到开始入睡的几分钟，可以通过自我汇报，活动记录检查和（或）多导睡眠记录法测量。总在床时间（TIB）总睡眠时间（TST）,.,认知行为治疗精髓消除不良的适应性行为控制在床时间使睡眠机会与睡眠能力相符阻止床与睡眠无关的行为,.,认知行为治疗,一线干预措施刺激控制疗法（SCT）当感觉困倦时才躺上床；除睡眠和性活动外不在卧室进行其他活动；醒来时间超过15分钟时离开卧室；再次有睡意时才能回到卧室；第3、4条按需可重复进行。最后，不论睡眠量多少，在一周七天保持固定时间起床。,.,认知行为治疗,睡眠限制疗法（SRT）将在床时间限制至患者的平均总睡眠时间。90%的有效睡眠，允许在床时间增加15分钟；85%90%的有效睡眠，不允许在床时间增加；低于85%的有效睡眠，减少在床时间15分钟。周期为1周最低限制时间4.5小时,.,认知行为治疗,二线干预措施认知治疗：认知重建。放松训练：渐进性肌肉放松法、腹式呼吸、意象联想、冥想等。光照治疗：频谱200010000的“光盒”，暴露于光照下30分钟或更久。睡眠压缩疗法：“限制”通过推迟入睡时间或提前觉醒时间来完成。神经反馈疗法：脑电快/慢活动比率的改变转化为声音。,.,睡眠压缩,设定TIB=基线TIB-(基线TIB-基线TST)/55周后TIB=基线TSTSE85-90%停止适宜不耐受睡眠限制疗法患者,.,负性认知对入睡困难的不良心理暗示过度的担心（不知今晚能否睡好?）对失眠后果的不良心理暗示夸大后果（睡不好严重影响工作和身体，）不现实的期望（我每天都必须睡8小时）失眠紧张失眠（恶性循环）,.,认知行为治疗的注意事项,治疗需要5-8周，2-4周后才能有效变好之前可能会变差远期获益,.,失眠的治疗方案选择,治疗方案的选择：继续维持现状，不进行失眠治疗选用苯二氮卓类药物艾司唑仑等选用非苯二氮卓类药物唑吡坦，佐匹克隆，扎莱普隆等选用抗抑郁药阿米替林、多虑平、曲唑酮等选用认知行为治疗,.,常见的睡眠障碍,失眠嗜睡昼夜睡眠节律障碍睡眠中的异常活动,.,嗜睡,定义嗜睡是指在日间难以保持觉醒和警觉度，在不适宜的时间和场合突然入睡。,.,嗜睡,常见类型睡眠相关呼吸障碍，包括打鼾、低通气、呼吸暂停等罕见类型发作性睡病特发性嗜睡症(原发性嗜睡症)长睡眠者,.,睡眠相关呼吸障碍,睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是最为常见的睡眠相关呼吸障碍。OSAS，3060岁人群，男性发生率4%，女性发生率2%；OSAS，60岁以上老年人，发生率高达45%62%，无性别差异。,.,睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,OSAS相关疾病高血压脑卒中缺血性心肌病老年人的认知损害,.,睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,诊断标准国际睡眠障碍诊断和分类标准，ICSD同时满足标准（1）+（2）+（4）或（3）+（4）（1）至少存在以下一条症状：主诉日间突然入睡或嗜睡；睡眠时，因窒息、哽咽或憋气而觉醒；同床伴侣汇报患者睡眠时，存在响亮鼾声和（或）呼吸中断。（2）PSG显示下列结果：每小时5次以上呼吸事件；部分或全部呼吸存在呼吸努力增加。（3）PSG显示下列结果：每小时15次以上呼吸事件；部分或全部呼吸存在呼吸努力增加。（4）不能用其他睡眠疾病、躯体疾病、神经系统疾病、药物或精神活性物质所解释。,.,睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,治疗非手术疗法基础治疗包括减肥、侧卧睡眠、避免睡前饮酒和使用镇静催眠药经鼻持续正压气道通气（CPAP）手术疗法,.,常见的睡眠障碍,失眠嗜睡昼夜睡眠节律障碍睡眠中的异常活动,.,昼夜睡眠节律障碍（CRSD）,定义昼夜睡眠节律障碍（CRSD）是患者的昼夜节律与常规的昼夜节律明显不一致。,.,昼夜睡眠节律障碍（CRSD）,分类睡眠时相前移（ASPD）不规律的睡醒节律障碍（ISWD）发生率ASPD在中老年人的发生率1%7%，其他年龄段不多见ISWD在老年痴呆患者中非常普遍,.,昼夜睡眠节律障碍（CRSD）,诊断标准国际睡眠障碍诊断和分类标准，ICSD（1）持续或反复出现睡眠问题，主要与以下情况之一相关：自身的昼夜节律改变；内在生物节律与外在信息发生冲突，以致影响了睡眠的时间或长度。（2）失眠和（或）日间过度困倦。（3）损害了社交、职业和其他领域的功能。,.,昼夜睡眠节律障碍（CRSD）,治疗光照治疗药物治疗退黑激素,.,常见的睡眠障碍,失眠嗜睡昼夜睡眠节律障碍睡眠中的异常活动,.,睡眠中的异常活动,睡眠中的异常活动异态睡眠睡眠相关运动障碍,.,睡眠中的异常活动,定义异态睡眠是指一类发生于入睡时、觉醒过程中或睡眠中以异常动作或情感体验为主要表现的睡眠障碍。睡眠相关运动障碍是指某一简单和固定的动作反复出现以致干扰了睡眠的睡眠障碍。,.,异态睡眠,快动眼时相相关行为障碍（RSBD）患者的REM睡眠肌张力并不消失，可以展现患者的梦境，易导致睡眠相关暴力行为和自伤行为好发于老年男性，精神疾病患者,.,快动眼时相相关行为障碍,诊断标准国际睡眠障碍诊断和分类标准，ICSD（1）REM睡眠肌张力未消失：下颌肌电持续或间断性升高，或过多的下颌和（或）四肢肌电位相性活动。（2）至少存在下列情况之一：睡眠相关的肌体损伤、肌体潜在性损伤或破坏行为；PSG记录到REM睡眠出现异常活动。（3）REM睡眠没有与癫痫波相关的异常行为。（4）不能用其他睡眠疾病、躯体疾病、神经系统疾病、药物或精神活性物质所解释。,.,快动眼时相相关行为障碍,治疗设置安全环境药物治疗氯硝西泮左旋多巴、多巴胺激动药、抗癫痫药和褪黑素,.,睡眠相关运动障碍,不宁腿综合征（RLS）周期性肢体障碍（PLMD）,.,不宁腿综合征（RLS）,以下肢的感知觉障碍为特征，患者存在下肢不适感：蚁行、电流、滴水甚至痛感等，通过运动可以缓解。这种不适感通