围术期液体治疗薛张纲ppt课件

.,围术期液体治疗的再思考,复旦大学上海医学院麻醉学系复旦大学附属中山医院麻醉科,.,液体治疗的基本策略（1）,Moore（1959）,外科创伤,应激反应,应激激素,水钠潴留,围手术期应当限制液体输入,.,Shires（1961）,液体治疗的基本策略（2）,大手术,液体转移,第三间隙,细胞外液减少,用晶体液补充第三间隙液体的丢失,?,.,液体治疗的基本策略（3）,术前丧失液体,生理需要液体,第三间隙丢失,术中失血总量,是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？,.,围术期开放输液和限制液体的斗争,支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险,.,支持开放输液者的观点（1）,80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法比较麻醉诱导前限制（2ml/kg）和开放（15ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率PONV的发生率分别为73%和23%（P2.4L/minm2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR并认为HR,T,CVP和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关,.,危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标,1979年Shoemaker建议超生理指标CI4.5L/min.m2DO2600ml/min.m2VO2170ml/min.m21988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后,.,围手术期心血管的优化,适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb适宜，能提供最大氧输送高SaO2（96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当,.,循环血容量在维持组织灌注中重要性,平均体循环压,动脉压,平均体循环压,右心房压,右房压(mmHg),静脉回流曲线,正常心功能,心功能增强,心功能减退,右房压(mmHg),Q(L/min),静脉回流正常,静脉回流增加,血容量不足,.,关于液体选择的思考,.,液体的选择：晶体液,分布容积明显大于胶体液达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张,.,Stein等研究输注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10min15%,30min7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长AnesthAnalg,2001;93:823-31,.,胶体液：白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗,.,危重病人常见的低蛋白血症,肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加VincentTL,TAMA,2003;5:16,.,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规,.,1998年：Meta-分析,BMJ发表了荟萃分析的文章结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见,.,2001年：第二组Meta分析,2001年的第二组Meta分析报告得到的结论输注白蛋白不会增加造成不良结局是否使用白蛋白就增加危险Sowheredowestand?,.,赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?,.,赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）,最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent,AnnSurg,2003;237:319）Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白30g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善（CritCareMed,2003;31:A108）,.,2001年AnnInternMed,2001;135:14955篇随机对照研究比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特别是样本100例的文章（0.94,95%CI0.77-1.14）结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益,.,澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究目的：解决此争论2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）,.,结果：治疗中随经治医师决定N=6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例,.,Ratioofalbumintosalineforfirstfourdays=1:1.4(Meandifferenceperrandomizedpatientforfirstfourdays749mL),P70%EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容,脓毒血症：HCT30%,扩容利尿,血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油,吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管+通气镇痛+镇静+肌松,诊断后即刻!,.,适宜的输液策略,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应,.,液体治疗时的监测,血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEF()经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2,StO2,PtO2）,.,小结,“干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续液