肺保护通气策略ppt课件

.,保护性肺通气策略,山东省中医院孔立,.,保护性肺通气策略(LPVS),针对呼吸机相关性肺损伤(ventilatorassociatedlunginjury，VALI)，诸如气压伤(barotrauma)、容量伤(volutrauma)、生物伤(biochemostrictrauma)、剪切力伤(shearstresstrauma)等提出了一系列保护性肺通气策略(lungprotectiveentilatorystrategy，LPVS),.,保护性肺通气策略(LPVS),PEEP最早被采用，可谓是LPVS的第一个里程碑；低Vt，高PEEP，可容许性高碳酸血症(permissivehypercapnia，PHC)等，是LPVS的第二个里程碑;针对治疗ALI/ARDS，ARDS广泛性、小灶性肺不张或肺泡萎陷(collapse)引起的肺容量减少、Qs/Qt增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的肺开放(openlung)/复张(recruitment)策略(recruitmentmaneuvers，RMs），是LPVS的第三个里程碑。,.,PEEP,PEEP被提出和应用于临床己40多年，以往强调的是纠正缺氧，而并不是LPVS。PEEP能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减少Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。目前，PEEP也是RMs中不可缺少的措施。自人类使用PEEP，就是实施LPVS的开始。多年来，争论的焦点不是PEEP纠正缺氧的作用，而是最佳PEEP的选择。,.,最佳PEEP,多数学者认为，能改善氧合，但却不增加VALI的PEEP，是最佳PEEP水平。理论上解释容易，实际操作过程中很难界定。多数情况下，还是按照FiO260%条件下，使PaO260mmHg、患者能耐受的最低PEEP，为最佳PEEP。随病情或病程的发展，严重程度不同，最佳PEEP水平也不同。,.,最佳PEEP,有学者主张依据压力-容积(P-V)曲线吸气支下拐点(lowerinflectionpoint，LIP)上2-3cmH2O，作为最佳PEEP设置的依据。实际应用过程中，很多患者P-V曲线上LIP不明确，或者即使明确，按照上述方法设置的PEEP水平，临床疗效并不满意。因此，最佳PEEP选择，一直是令人困惑的难题。但作为LPVS的措施之一，PEEP的作用不容质疑。,.,高PEEP与低VT,高PEEP与低VT降低ARDS病死率的提出，对传统的观念提出了挑战。与以往PEEP控制不大于15cmH2O和VT设置在10-12ml/kg相比，PEEP15-40cmH2O和Vt4-6ml/kg，6-8ml/kg等高PEEP与低VT的观念曾经被质疑。然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值，越来越多的学者信服和使用了这一策略，高PEEP与低VT成为普遍被应用的LPVS，正在临床普及与推广。,.,高PEEP,有学者主张，PEEP可以高达20-25cmH2O;还有学者主张，PEEP甚至可以高达40cmH2O。我们体会，PEEP设置的原则还是宁低勿高，一般以能纠正缺氧的最低PEEP;需要时，可以在严密监测下，逐渐提高PEEP水平，直至20-25cmH2O。即便大量临床与基础研究已经证实，高PEEP的危害不像人们以往想象中的那样大，但还是要注意预防对血流动力学和肺组织的影响。,.,低VT,低VT的观念比较容易被接受，因为设置VT为4-6ml/kg或6-8ml/kg，一般并不影响缺氧的纠正;偶尔有PaC02增高，大多能通过延长呼气时间而得以纠正。即便PaC02增高一时难以纠正，鉴于PHC的观念，也可以接受。,.,ARDS的肺保护性通气策略,.,小潮气量通气的问题,RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveolarRecruitment:RespectiveRoleofPEEPandaRecruitmentManeuver.AmJRespirCritCareMed2001;163:1609-1613,.,小潮气量通气的问题,RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveolarRecruitment:RespectiveRoleofPEEPandaRecruitmentManeuver.AmJRespirCritCareMed2001;163:1609-1613,.,PHC,PHC是指在呼吸机治疗期间，为了治疗的目的和防止机械通气并发症，即为避免气压-容量伤，故意限制气道压或潮气量，允许PaC02逐渐增高50mmHg，但不一定必须伴随发生酸血症。PHC时，PaC02水平大多在50-100mmHg，最好在70-80mmHg以内。,.,PHC实施方式,1、容控时选用小潮气量（VCV）设置吸气潮气量47ml/kg2、压控时限制峰压（PCV）造成呼气潮气量47ml/kg,.,PHC的必要性,1.为避免呼吸机所致肺损伤2.为减轻循环抑制3.为了让重症COPD患者顺利脱机,.,PHC在ARDSMV中的临床应用,ARDS时肺组织中大量肺泡陷闭，严重者只有30%肺泡参与通气，“小肺”或“婴儿肺”是ARDS的特征。以往呼吸支持忽视ARDS的病理特征，采用的潮气量（812ml/kg）易导致气压伤，使受损的肺进一步恶化；而采用的高FiO2也会对肺组织产生额外的毒性。这种呼吸支持的水平从目前来看是过度的呼吸治疗，因为这些因素引起并加重了医源性肺损伤，导致恶性循环，肺组织愈合困难。选择小潮气量是一项重要肺保护通气策略，代表现代机械通气的新概念。这种策略屏弃传统意义上的超生理的大潮气量，防止肺泡容积过大，严格限制跨肺压（35cmH2O），目标是避免病肺受到进一步的损伤。通常采用47ml/kg潮气量进行通气。,管理ARDS正常肺泡！,.,PHC在ARDSMV中的临床应用,自1991年Hicking报道小潮气量通气显著减低ARDS患者病死率以来，人们对ARDS实施PHC策略进行了大量的临床研究，其中五篇是前瞻性的随机分组对照研究，5篇中有3篇的结果，在小潮气量和大潮气量组之间的病死率并无明显差别。从而在相当一段时间内加剧了人们对PHC策略的争论。,.,PHC在ARDSMV中的临床应用,2000年发表了由美国国立心肺血液研究所（NHLBI）ARDS协作组完成的多中心随机对照临床研究，证明了PHC的优越性。该研究包括841例符合标准的ARDS患者，随机分为小潮气量（6ml/kg，按理想体重计算）组和常规通气组（6ml/kg，按理想体重计算），结果小潮气量组的病死率为31%，常规通气组的病死率为39.8%（前者较后者降低22%），小潮气量组患者28d内的平均脱机天数低于常规组（P=0.007），1-3d的平均潮气量（P0.001)以及平均气道平台压（P30cmH2O)时，一定要严密监测，防止PIP过高造成的气压伤和对血流动力学的影响。,.,RMs的实施-BiPAP,该模式是我们临床实施RMs应用最多的模式，优点是操作简便，疗效确切。通常设置：Phigh与Plow相当于吸气与呼气压力，Thigh与Tlow相当于吸气与呼气时间。设置的Phigh相当于PIP，Plow相当于PEEP。,.,RMs的实施-BiPAP,Phigh水平依据VT，能达到满意VT的最低Phigh水平，就是需要设置的PIP;Phigh设置通常是从低(20-25cmH2O)到高(30-40cmH2O)，满意VT水平为6-8ml/kg，必要时可以10ml/kg，甚至更高;一旦氧合改善，应及时将Phigh降低至能维持VT为6-8ml/kg的最低Phih水平。Plow设置水平依据PEEP，FiO2为100%条件下，能改善氧合的最低PEEP，通常也是从低(8-10cmH2O)到高(15-20cmH2O)，必要时可以高达25cmH2O。,.,RMs的实施-BiPAP,整个实施过程中，应严密监测或观察血流动力学变化，及时发现肺组织气压伤;呼吸与心率减慢、氧合改善、血压稳定是RMs有效的依据，血压下降、心率增快、缺氧加重提示血流动力学受影响。实施过程中，应随时严密观察，及时调整。,.,RMs的实施-叹息(sigh),多数学者认为，传统的叹息方式，即每100次通气后，一次叹息(1.5-2倍VT)，难以使萎陷的肺复张。有学者应用新的叹息方法，如Pelosi等对10例进行LPVS通气的ARDS患者，使用每分钟连续3次叹息(平台压45cmH2O);Foti等在增加PEEP水平、VT不变的前提下，采用每分钟连续2次叹息的方式;均发现能显著改善氧合。Patoniti等对13例早期ARDS患者，应用BiPAP加压力支持(PSV)模式，每分钟使用1次高水平PEEP(383.2)cmH2O的叹息，同样能改善气体交换、增加肺容量、降低呼吸驱动力。我们在临床使用叹息实施RMs的机会不多，无法评价。但是，应用呼吸机的叹息功能，实施RMs安全性好，可以尝试。,.,叹气的设置,LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260,充气阶段,每30秒PEEP增加5cmH2OVt减少2ml/kg前2次呼吸除外直至Vt2ml/kg,PEEP25cmH2O暂停阶段CPAP30cmH2Ofor30s放气阶段,.,叹气的设置,PatronitiN,FotiG,CortinovisB,MaggioniE,BigatelloLM,CeredaM,PesentiA.SighImprovesGasExchangeandLungVolumeinPatientswithAcuteRespiratoryDistressSyndromeUndergoingPressureSupportVentilation.Anesthesiology2002;96:788-94,Baseline:PSVSigh:BIPAPPEEPhigh=1.2xPIPpsvor35cmH2OTi,s=35sf=1bpm,.,叹气改善氧合,LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260,.,RMs的实施-俯卧位通气(pronepositionventilation),自1976年Piehl等最早报道对5例ARDS患者实施俯卧位通气显著改善氧合状况以来，一系列临床和动物研究均获得类似结果，有效率达64%-78%.Gattinoni等发现，严重ARDS患者(PaO2/FiO212ml/kg)使用俯卧位通气10d后，生存率明显提高，认为对严重ARDS患者，可以早期进行俯卧位通气治疗;PelosiP等对早期ARDS患者进行仰卧位和俯卧位机械通气治疗，发现俯卧位通气加周期性叹息的RMs，可获得最适合的RMs疗效;Fridrich等研究者证实，随俯卧位治疗次数增加，萎陷的肺泡重新开放，氧合改善明显。俯卧位通气能减少Qs/Qt，改善VA/Q，促使肺通气均匀，对膈肌运动也有一定改善作用。,.,RMs的实施-俯卧位通气(pronepositionventilation),然而，在实际临床工作中，真正实施俯卧位通气的病例并不多，原因不是质疑俯卧位通气的RMs疗效，而是可行性。危重病患者病情重，实施俯卧位通气过程复杂，缺少特殊翻身设备，从仰卧位变成俯卧位难度很大，还难以避免体位变动造成的各种导管、连接管滑脱、血压下降等。婴幼儿与儿童，身体小、体重轻，俯卧位通气实施困难较成人少，可以例外。针对成人患者，多数情况下，俯卧位通气仅停留在理论上,.,RMs的实施-其他,有关HFOV和部分液体通气(液性复张)实施RMs的报道也很多，尤其是HFOV，低VT(1-3ml/kg)、高呼吸频率(80-360bpm)或赫兹(3-6Hz)、持续高气道压(60-90cmH2O)、长吸气时间(30%-50%)的通气特点，相当于持续摇晃(shaking)的作用实施RMs，较常规呼吸机治疗优点多，如能保留自主呼吸，低VT(1-3ml/kg)、持续高PEEP或开放压(平均气道)，RMs疗效确切等，而且气道开放，不需要建立人工气道，损伤小。我们在这方面积累的经验很少，尚待探讨。,.,RMs-存在问题与解决方法,RMs方法可以实施RMs的方法很多，利弊不等，影响临床疗效的因素多，如原发病、合并症、患者耐受程度、所需仪器设备等，不同方法实施RMs的疗效和副作用也不同。如何选择一种或几种简便易行、疗效确切的RMs方法，值得进一步探讨。,.,RMs-存在问题与解决方法,压力水平RMs中，争论最多的是压力水平高低的选择，包括吸气压(平台压和平均气道压)和PEEP。,.,RMs-存在问题与解决方法,吸气压(平台压和平均气道压):肺泡过度膨胀和跨肺压过高是造成气压伤的主要原因，降低气道平台压有利于防止气压伤。SI通过促进塌陷的肺泡复张，使潮气量分布均匀，避免原先开放的肺泡过度膨胀，并降低气道压，避免气压伤。动物或临床试验均证实，采用30-45cmH2O平台压，使气道峰压50-60cmH2O，并维持20s至2min的RMs，气压伤发生的可能性小，对血流动力学影响均只是暂时性的。因此，多数学者认为，在一定压力水平和持续时间限制下进行RMs是安全而有效的。鉴于临床实际应用例数少，采用这样高水平的压力控制仍有顾虑。,.,RMs-存在问题与解决方法,PEEP:尽管PEEP水平越高，肺复张容积越大，但患者的气道吸气峰压和平均压力也会增加，从而易于发生气压伤;此外，随胸内压升高，回心血量减少、心输出量降低，可导致低血压;压力升高能改变肺泡-毛细血管膜完整性，细菌易位种植危险性增加;实施RMs过程中，如果肺泡过度膨胀，血流重新分布到通气不良的肺组织，也可以使Qs/Qt增加，氧合状况恶化。,.,PEEP的设置,RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO29095%每2030分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降,.,PEEP的设置,氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于1520cmH2O之间某些患者20cmH2O,.,PEEP的设置,如果将PEEP设置于20cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的PEEP设置25cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2和PEEP,.,PEEP的设置,将PEEP从不必要的高水平逐渐降低不要将PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲线所示,根据设置方法不同,同样水平的PEEP所维持的肺容积不同如果在肺泡塌陷后设置PEEP(增加PEEP),则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少,PaO2降低,.,PEEP/FiO2的调整,推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情况下FiO2应当减低到5min)时如果没有观察到氧合下降,则需要每日进行一次或两次肺复张未知,.,评价肺复张的效果,维持FiO2在原有水平通过观察SpO2的变化评价肺复张避免频繁复查血气没有一致的判断标准,.,RMs-总结,肺复张是肺保护性通气策略的重要组成开放肺并维持肺开放是其理论基础应用气道高压使塌陷肺泡开放应用足够的PEEP维持肺泡开放肺复张对循环的影响肺复张尚未解决的