心律失常ppt课件 (3).ppt

心律失常,南京医科大学附属江宁医院王琪,1,心脏传导系统,2,传导系统的神经支配和血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉,3,心律失常定义,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。可见于健康人。有心脏疾病者更易出现。心律失常与器质性心脏病不存在对应关系。,4,心律失常分类(发生机制),冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）,5,心律失常电生理机制,冲动形成异常自律性升高(enhancedautomaticity)本来有自律性的组织自律性增高；本来没有自律性的组织产生自律性。触发活动(triggeredactivity)心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这次除极由原除极活动所触发。,6,心律失常发生机制,冲动传导异常传导阻滞(conductionblock)冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而不能继续前传，可能因组织病理改变或不应期改变所致。折返(reentry)冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除极过的部位。,7,折返,折返条件：传导环路：首尾相连的两条传导途径组成单向阻滞：冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以逆向传导缓慢传导：冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不应期。,8,心律失常分类(心电图),一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；扑动、颤动（心房、心室）二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征,9,心律失常分类,按发生时心率快慢,快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动,缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常传导阻滞逸搏心律,10,心律失常的原因,器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常,11,心律失常的症状,主要取决于：,心率心律基础心脏病心律失常类型,临床表现：,心悸血液动力学改变心力衰竭晕厥心绞痛低血压、休克猝死,12,心律失常诊断方法,病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查,13,心律失常治疗,14,抗心律失常药物（Williams分类）,类：阻滞快速Na+通道a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、美西律（APD）c：普罗帕酮（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂胺碘酮、索他洛尔类：CCB维拉帕米,15,其他具抗心律失常作用药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,16,抗心律失常药物合理应用,基础心脏病及诱因治疗掌握抗心律失常药物适应征抗心律失常药物的不良反应一般不良反应心功能恶化抗心律失常药物的致心律失常作用,17,快速性心律失常(tachyarrhythmias),18,期前收缩（早搏）,早搏,来源,频度,部位,表现,单源,多源,偶发,频发,房,结,室,二联,三联,成对,早搏,19,房性期前收缩,变异P波提前出现，QRS波群一般正常,P-R0.12s，常有不完全性代偿间歇。可有房早伴差异传导、房早未下传。,20,室性期前收缩,提前出现的宽大畸形QRS，其前无P波,21,期前收缩,22,期前收缩比较,23,期前收缩临床意义,常见每位心脏科医生都会遇到原因多样60正常人各种心脏病人其他疾病病人神经体液因素可能是更为严重心律失常的先兆,24,期前收缩是否都要治疗？,考虑因素：早搏的频繁程度有无器质性心脏病有无可以去除的诱发因素症状的严重程度对病人的危害程度,25,期前收缩治疗,无器质性心脏病常无需治疗去除诱因：如饮酒、吸烟、咖啡、情绪均可使用：阻滞剂器质性心脏病房性：CCB室性：胺碘酮、美西律、普罗帕酮,26,急性心肌缺血,致命性室性心律失常先兆频发室性期前收缩多源性室性期前收缩成对或短阵室性心动过速RonT室性期前收缩治疗：阻滞剂利多卡因,27,心动过速,窦性心动过速房性心动过速阵发性室上性心动过速室性心动过速扑动和颤动,28,提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传。发作前或发作结束后可见窦性P波。,29,阵发性室上性心动过速paroxysmalsupraventriculartachycardia(PSVT),因P波不易辨认，房性和交界性统称为室上性阵发性心动过速；心率一般在160-250次/分之间；心律大多规则，一般QRS波不变形。,30,阵发性室上性心动过速,31,阵发性室上性心动过速,窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT)(房室结双径路)慢快型快慢性房室折返性心动过速(AVRT)(旁路参与)顺向型逆向型,32,房室旁路,33,预激综合征,34,预激综合征相关心律失常,期前收缩窦性心动过缓阵发性室上性心动过速顺向型逆向型心房颤动、扑动旁路逆转旁路前传,35,房性心动过速治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。IA、IC和类抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,36,室上性心动过速治疗,1.兴奋迷走神经的手法2.药物：腺苷、异搏定、洋地黄、心律平3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA,37,房扑、房颤,可见于无器质性心脏病（孤立性房颤）风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲亢、心肌病、心包炎、酒精中毒、肺栓塞、肺源性心脏病、感染性心内膜炎、心衰、心脏手术,38,房扑(atrialflutter),特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波)。频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,39,房颤(atrialfibrillation),特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等,40,房颤类型,1.阵发性（paroxysmal）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）快速性房颤（心室率110次/分）,41,房扑治疗,控制心室率阻滞剂钙拮抗转复电复律（50J）药物复律：先控制心室率，然后选C或类抗心律失常药根治：RFCA,42,房颤治疗,房颤治疗策略：,基础病因是否可以去除房颤血液动力学影响房颤持续时间房颤发生时心室率伴随其他情况,房颤治疗目的：,控制心室率转复预防栓塞,43,房颤治疗,控制心室率：阻滞剂钙拮抗洋地黄转复：抗心律失常药：胺碘酮抗凝电复律（100200J）抗凝治疗：华法林,联合,目标：静息6080次/分；活动时100次/分,目标：INR2.03.0,44,室性心动过速(Ventricualtachycardia),自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理最常见冠心病,其次心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、瓣膜病，电解质率乱、长QT综合征,45,室性心动过速,特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,46,室性心动过速,47,室性心动过速治疗,终止发作电复律利多卡因胺磺酮预防复发抗心律失常药AICD,48,缓慢性心律失常(Bradyarrhythmias),49,窦性心动过缓(sinusbradycardia),窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系交界性逸搏和室性逸搏,51,病态窦房结综合征(sicksinussyndrome,SSS),病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。持续而严重的窦性心动过缓(0.20秒大多数为房室结、希氏束近端阻滞,55,II0I型AVB,P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始。阻滞部位常在房室结或希氏束近端。,56,II0II型AVB,P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。阻滞部位常在希氏束远端或双侧束支,57,III0AVB,1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等