11例扩张性心肌病患者心脏再同步化治疗的观察与护理.doc

11例扩张性心肌病患者心脏再同步化治疗的观察与护理杨晓敏 王如兴 郭春芳 陈瑶摘要：目的：总结11例扩张型心肌病患者行心脏再同步化治疗的病情观察及护理.方法：通过严密的术前、术后观察、护理及出院指导，预防CRT患者各种并发症发生。结果：CRT患者均安全度过围手术期，心衰症状明显改善，生活质量提高。结论：CRT为部分扩张型心肌病患者提供了新的治疗方法。关键词：扩张型心肌病； 心脏再同步化治疗； 观察； 护理cardiomyopathy in patients with observation and nursing care by the cardiac resynchronization treatment /Yang Xiao-min，Wang Ru-xing，Guo Chun-fang，Chen YaoAbstract: Objective: To summarize the 11 cases in patients with dilated cardiomyopathy undergoing cardiac resynchronization therapy the condition of observation and care. methods: through strict preoperative, postoperative observation, care and discharge guidance, prevention of the occurrence of CRT in patients with various complications. Results: CRT patients were safe perioperative period significantly improved symptoms of heart failure, improved quality of life. Conclusion: CRT provides a new treatment for some patients with dilated cardiomyopathy.Keywords: dilated cardiomyopathy; cardiac resynchronization therapy; observation; nursing care扩张型心肌病(dilated eardiomyopathy，DCM)以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。终末期心力衰竭和恶性心律失常是导致DCM患者死亡的主要原因。1虽然抗心肌重构药物能延缓部分患者的病程，但大部分患者的病情仍呈进行性发展。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronizationtherapy，CRT)作为终末期心衰患者最有效的治疗手段之一，是目前起搏研究的热点，CRT通过优化房室间、左右心室间和左心室内的同步性，不但改善心衰患者的运动耐量和生活质量，而且可以延长患者住院率和死亡率 2-3 。 2011年3月至20012年5月，本院心内科为11例患者实施CRT(1例行带自动除颤功能的CRT-D)治疗，效果较好，现将护理体会报告如下。1.临床资料1.1一般资料 11例患者，男7例、女4例；年龄3875岁，平均(60.714.5)岁； 作者单位：214023无锡市人民医院心脏中心(X9) 病史312年，10例为窦性心律，1例为心房纤颤伴慢心律。心电图提示9例CLBBB，2例室内阻滞，QRS波时限130160ms。平均(1463235)ms，NYHA心功能分级极。心脏彩超示：LVEF：20%34%，平均(025012)；LVEDD：58101mm，平均(73594)mm,均反复多次住院，优化药物治疗，效果不佳，均具有CRT治疗指征。1.2电极置入：11例静脉入路为左锁骨下静脉穿刺,采用冠状静脉引导系统，定位冠状窦开口，应用静脉球囊导管行冠状静脉造影，显示冠状静脉窦及分支走行。将左室电极导线送至侧静脉或侧后静脉。测试左室起搏的最满意参数后，再分别植入右房电极导线于右心耳及右室电极导线于右室心尖部，固定电极导线后连接双室脉冲发生器(Insync 8042型1例，7285型1例，美敦力公司；Frontier 5596 9例，圣犹达公司)。植入后1周、3个月、6个月分别进行起搏器程控及超声优化。13药物治疗：受体阻滞剂及ACEI治疗均在开始治疗2-12周后调整至靶剂量，其他药物调整至最佳有效剂量。2.结果心功能指标：本组11例病人CRT治疗均获成功，术后118个月定期随访：心脏彩超结果：LVEF从20%34%提高至34.2%38.5%，左室充盈时间延长，二尖瓣反流减少；心功能平均改善1级；体外起搏器测试：3根电极的起搏、感知功能和阈值均正常，保持了心室100%起搏；QRS波时限由术前的130 160ms缩短至124 145ms，胸部X片检查未出现电极导线移位、脱落等；心律失常事件明显减少，心功能改善，生活质量明显提高，观察期间内未见死亡病例。3护理31术前观察与护理311. 心理行为干预: DCM患者反复发生心力衰竭，多次住院，多伴有心理障碍，因此，心理行为干预显得尤为重要。首先，患者对起搏器植入方式、电极对心肌刺激、脉冲发生器的排异反应感到担忧，心理问题会使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经系统功能过度激活，交感神经张力增加，儿茶酚胺释放增加，血小板被激活，聚集度增加，诱发或加重心力衰竭，增加心律失常甚至死亡；实施心理行为干预可帮助患者建立良性认知和行为，巩固和提高治疗效果。312 常规口服血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，地高辛抗心衰治疗，监测患者尿量及电解质，有利于早期 及时发现液体储留，观察患者夜间睡眠情况及有无夜间阵发性呼吸困难，待患者心功能改善至级，能较长时间平卧后再施行手术。治疗前3天停用阿司匹林、华法令等影响凝血功能的药物。313 完善各种术前检查是为了手术的安全性和术后效果评估对比：检查心电图，记录患者心率、心律，测量QRS波时限等;进行心脏彩超、肝肾功能、凝血时间、乙肝六项等相关检查;对心功能分级、LVEF、血流动力学变化等进行评估。314 一般护理 手术治疗前1天开始训练床上大小便，以预防治疗手术后尿潴留的发生；常规备皮、皮试；手术前晚，保证充足睡眠，必要时遵医嘱予镇静剂口服；手术前禁食3小时，检查局部皮肤准备情况，协助患者排便、更衣、使用静脉留置针建立静脉通路（ 左手），将患者送至DSA室。32 术后观察与护理321 心电监测 心电监护48小时，我院应用菲利普带除颤功能监护仪，贴好除颤电极，注意心电监护上起搏信号的发放与感知情况，起搏功能和工作模式；动态观察心电图P波、QRS波波形和时限，将QRS时限与术前比较有无缩短。如不能达到双心室100%起搏，应及时用起搏器程控分析仪优化起搏参数；如果术后变窄的QRS波群突然变宽，应立即通知医生以判断是否起搏器电极脱位或工作模式改变。严密监测心率、心律、血压变化，血压过低或脉压减小应警惕有无心包填塞，血压过高易出现皮下血肿影响不利于伤口愈合。322 电极脱位 三腔起搏器植入后最易脱位的是经冠状静脉窦途径植入的左室起搏电极，一旦电极脱位，该起搏器就失去了对心肌病心功能衰竭治疗的意义4。电极脱位还可能与电极导线的物理性能、患者的年龄、基础心血管疾病对心肌和心腔结构的影响、术者的操作经验包括电极导线在心腔里预留的位置和曲度，电极导线及起搏器囊袋的结扎固定方式等有关5，电极脱位患者可出现自觉心衰症状加重、膈肌跳动、心悸甚至黑朦、晕厥等症状。323 起搏阈值增高 由于电极对局部心肌刺激发生炎性水肿所致，随时间延长3个月后起搏阈值将随之下降。如起搏阈值突然升高可能系电极脱位所致，需立即处理。324 心律失常 与CRT操作耗时较长、多条电极定位操作激惹心肌、冠状静脉窦造影和左心室导线植人引起部分心肌水肿有关6，还与心室肌本身的电生理特性以及部分可能有室内折返机制的参与有关7。325 出血和血肿：出血可能与术前未及时停用抗凝药物或抗凝药滞后效应、术中止血不彻底、患者凝血功能下降、糖尿病等基础疾病有关。术后严密观察切口处敷料情况，注意有无渗血、渗液、血肿，予05 kg沙袋压迫8 小时，使用沙袋时保证压迫部位在伤口下方囊袋上而不是皮肤伤口缝合处，以便于囊袋内有积血时及时从伤口处渗出。起搏器肩部处垫一小软枕，以防沙袋压迫移位。326 局部感染和囊袋积液：切口敷料前3日每日更换，严格无菌操作，观察切口处皮肤有无红肿、青紫、囊袋有无积液，测体温3次天、口腔护理2次天，连续3天，常规使用抗生素3天，术后37 天可有低热，为吸收热，一般不超过38，如体温明显升高，伴有切口疼痛，应考虑局部感染，报告医生及时处理；伤口正常可改为23天换药1次。327 卧位与活动：由于心室导管电极末端位于肌小梁内及冠状静脉内，根据血流动力学，由于金属重力和克服血流浮力的影响，术后绝对卧床72小时，取平卧位或稍向左侧卧位，限制术侧肢体的活动范围，指导患者做握拳动作，鼓励患者手指、手腕关节、屈伸肘关节等活动，局部按摩。为防止深静脉血栓形成，指导患者进行双下肢活动，行髋关节内旋、外旋，膝关节屈曲、伸展、外展、内收，踝关节屈曲、伸展、内翻、外翻，足趾屈曲、伸展、外展、内收，每次10分钟，2-3次天，避免剧烈咳嗽、深呼吸，术后72小时后下床活动，帮助上肢功能锻炼但要避免过度外展动作。327 术后患者饮食健康指导 术后嘱患者饮食少量多餐，进高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，以促进切口愈合。无糖尿病的患者应多食水果、蔬菜，血糖高的患者可多食蔬菜与低糖水果，预防便秘。少食易致胀气的食物，如洋葱、萝卜、大葱、豆制品等。常规口服通便药，以免用力排便引起电极脱位。对于术后出现尿潴留，给予留置导尿。根据患者心功能情况，术毕饮水至少500-1000ml，以利于造影剂迅速排出体外。4.出院指导4.1 术后随访及程控 随访管理是确保CRT患者得到最优化治疗不可缺少的部分，因此，要为CRT患者提供长期连续的主动服务8。我科对每位CRT患者都建有个人信息档案，包括一般资料、联系方式、起博器类型等，并要求患者术后1、3、6个月及以后每半年定期随访一次，在电池能量接近耗竭时，应缩短随访时间，期间如有异常应及时就医。随访内容：NYHA心功能分级 ECG 心脏超声 胸片 生活质量 术后起搏参数优化等。通过随访可了解评估病人临床状况，起搏器的治疗效果、有无副作用和并发症、起搏器是否处于最佳工作参数和状态，通过询问起搏器的情况以得知心室起搏的比例、心律失常事件、活动耐量等参数；同时进行起搏、感知阈值和阻抗的测定，及时优化房室间期、调整起搏输出能量和感知灵敏度，以保证100%的心室起搏，达到心脏再同步化，使不良反应事件减少，同时做好随访记录。4.2 起搏器相关知识指导 告知患者起搏器植入局部不可外力撞击，家用电器如电视、电脑、微波炉可正常使用，手机不可放在上衣口袋，采用对侧耳朵接听手机，距离25cm以上；需注意电子安检系统、电子防盗装置、家用电磁炉等，避免电磁干扰如核磁共振、理疗、广播电视发射区域等；患者外出随身携带起博器识别卡，乘飞机时需出示起搏器质保卡，如有一过性黑蒙、头晕或自我感受异常应立即就诊，植入的起搏器临近担保年限时要加强随访。对行CRTD治疗的患者，说明可能发生的电击及出现电击时的感受，告知放电时的能量对身体不会产生伤害，如有放电及时前往检查，同时继续服用抗心律失常药物以控制心律失常的发生，减少电击次数，延长起搏器使用寿命，及时评估患者及其家属对起搏器相关知识的掌握情况。4.3 健康生活指导 指导患者保持健康的心态，生活有规律，劳逸结合，1个月后，可健侧卧位，以患者舒适为宜，术侧肢体活动幅度逐渐加大，可高举过头摸到对侧耳垂；术后36个月，术侧肢体可正常活动，勿用力过猛，提重物、过度弯腰及扩胸，参加不太剧烈的运动如散步、打太极拳等，活动以不引起气促、胸痛、胸闷为宜，避免感染、过度劳累、情绪激动、用力排便等诱发心衰的因素；穿棉质内衣，保持局部皮肤清洁干燥。告知患者及家属CRT不能取代药物治疗，需继续用药及观察药物不良反应。本组患者用药依从性好，均能按时服药。综上所述，心脏再同步治疗的机制是：恢复房室同步关系，增加心室充盈时间，降低心肌运动障碍，减少心腔内血液分流，缩短心室内传导延迟导致的乳头肌过早兴奋，从而减少二尖瓣反流9。它同时可以调节基础状态下的交感神经活动，增高迷走张力，降低QT离散度，起到减少严重心力衰竭患者室性心律失常的作用，且能预示长期生存的改善，为心肌病患者提供了新的治疗方法，但新的治疗方法与临床护理密切相关，必须探索新的护理及健康指导方法与之相对应,而实施科学、全方位的护理，是提高患者的生存质量,减少并发症发生的重要保证。【参考文献】1.扩张型心肌病行心脏再同步化治疗术后的护理J.西南军医，2012，14(1)：155156.2. Bristow MR，Feldman AM，Saxon LA，et alCardiacresyn-chronization therapy with or without all implantable defibrillator in advanced chronic heart failureJN Ensl J Med，2004，350：214021503.Vardas PE，Auricchio A，Blanc