护理安全警示分享PPT课件

.,1,护理安全警示分享,.,2,患者安全现状,近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。,.,3,护理安全的认识,安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。,.,4,护理安全的内涵,包含两层含义:一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。,.,5,护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。,.,6,案例1,患者因口服舒乐安定药物来我院抢救，入院时立即给予清水洗胃同时开通静脉通路等治疗。医嘱予四组药物分别是：氟马西尼0.2mg（iv），0.9%NS100ml+氟马西尼0.3mg（ivgtt）,0.9%NS250ml+纳洛酮1.2mg(ivgtt)0.9%NS100ml+泮托拉唑60mg(ivgtt)。护士将氟马西尼0.2mg（iv）组药物用法错看成肌注(im)，造成氟马西尼药物用法错误，发现后立即报告当班医生及护士长，与医生沟通改医嘱予肌注。,.,7,原因分析,1.未执行三查七对制度。2.责任心不强。3.未做到二人核对。,.,8,整改措施,1严格执行三查七对一注意制度，加强两年内新同志培训。2病人用药需严格执行双人核对。3与科主任沟通，当医生发现护士有用药错误时及时制止。,.,9,案例2,患者因宫血不止来院就诊，医嘱予止血敏0.5gimbid,丙酸睾丸酮50mgimqd共三天，因上午两种药物已打,下午只要止血敏0.5gim就好，可下午接药护士未问患者上午是否两种药物已打，护士在接药时患者自己也未提醒，护士把丙酸睾丸酮50mg又肌注一次，肌注后患者说上午已打过一次，造成给病人多打了丙酸睾丸酮50mg，后打电话给妇产科医生，医生医嘱予第二天停丙酸睾丸酮，第三天再肌注。后跟病人解释表示理解。,.,10,原因分析,1第一次来打时护士未向病人做好宣教2打针前护士未询问具体打针情况3护士轮换频繁，未完全适应急诊室工作模式,.,11,整改措施,1用药前严格做好宣教，告知病人每种药物的用法并嘱咐病人下次来打针前提醒护士。在注射卡上有特殊用药时做好标记以示醒目。2在科周会上及科微信群中强调每个护士每次用药前做好询问，避免漏打多打情况。3科室人员相对固定，培养专科护士。,.,12,案例3,4月21日上午10时40分，一个从高处跌落致全身多处骨折、出血、呼吸心跳停止的患者送到我院进行抢救，急诊医生由于在换药室清创未能及时到达急救现场，门诊骨科医生在处理另一抢救病人，通知住院部外科医生因值班去食堂吃饭，因此联系不到医生来抢救室抢救病人，致使护士基本措施处理后无法进一步抢救。,.,13,原因分析,急诊外科医生与门诊外科医生是同一人，医疗安全意识不强,.,14,护理不良事件的危害,增加病人痛苦增加病人费用影响医院效率影响医院信誉,.,15,护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!,.,16,医疗护理安全管理不容忽视,.,17,如何加强护理安全管理,.,18,一、坚持预防为主，确保质量安全,.,19,1、加强细节管理，保证护理安全,细节体现品质细节决定成败强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状态,.,20,2、加强流程管理强化安全程序,实施常规工作流程制定突发公共事件应急流程落实危重病人抢救程序启用人力资源应急管理流程,入院病人接待流程出院病人服务流程转科病人服务流程转院病人服务流程静脉输液服务流程支助中心服务工作流程,常规工作流程,.,21,二、开发人力资源，打造质量体系,1、合理配备护士资源保障护理人力需要2、加强护士资格准入，认真落实岗位培训3、注重专科护士培养，提高专业技能水平4、积极培养资源护士，强化临床应急能力,.,22,三、加强重点环节管理，预防安全隐患,输血安全管理管道护理管理药物不良反应管理预防病人走失、跌倒、烫伤护理缺陷管理重危病人安全管理评估、告知、预报、监控制度,.,23,四、加强关键问题的管理五、加强风险管理六、疑难危重病人护理，层层落实把关,.,24,护理安全防范措施,一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度二、开发人力资源，打造质量体系三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱四、提高风险意识，加强关键问题的管理五、树立法律意识,强化法制观念六、规范护理文书管理，提供有力信息七、加强高难有创技术的准入管理八、建立不良事件通报系统九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理十、接受定期检查与考评,.,25,结束语