医疗保险的基金管理ppt课件.ppt

第七章社会医疗保险的基金管理,1,主要内容,概述征缴管理支出管理财务管理监督管理,2,一、概述,3,（一）医保基金管理的意义,保证医保制度的正常运行基金征缴的规章制度、费用偿付的业务规程、供需方监管与风险监控、对医保机构监督机制均属于基金管理范畴保证医保制度的可持续性发展供、需、保三方利益协调-制度可持续性减轻政府负担促进社会经济发展,4,（二）（社会）医疗保险基金的管理原则,集中管理政事分开专款专用收支平衡效率原则,5,（三）医保基金管理的主要内容,基金的征缴和稽核医疗费用的支付财务管理风险管理监督管理,6,二、征缴管理,7,（一）基本要求,按时足额征缴服务方便快捷划拨准确及时协调医疗支付,8,（二）征缴程序,参保管理参保登记经办机构受理参保信息登记缴费管理核定缴费基数明确交费时限征缴医疗保险费确定医疗保险待遇,9,（三）征缴稽核管理,稽核的意义确保保费的足额征缴、切实维护广大参保人员的合法权益。征缴稽核的内容参保稽核：不参保、选择性参保、投机性参保缴费稽核：工资收入的真实性、退休人员资格和退休金的准确性、是否按时足额缴费、欠费与补缴情况其他稽核内容：是否如实告知医保政策、是否有冒名顶替、是否有截流医疗保险费情况等,10,-续,稽核程序：送达通知实施稽核工作稽核审理稽核整改稽核方法日常稽核、重点稽核、举报稽核、实地稽核、书面稽核,11,12,三、支出管理,13,（一）基本要求,严格医保基金管理支付范围两定点、急诊、异地就医三目录直接医疗费用严格医疗费用的支付水平执行医保支付政策计算机管理定点机构的监督不能超过直接医药费用,14,-续,制定方便快捷的支付流程参保人员医疗费用结算尽可能前移支付凭证和手续尽量简化涉及多险种保险的尽可能的一单结算明确医疗费用的申报时限、保险周期,15,-续,充分反映权利与义务对等有利于医疗保险基金的风险控制,16,（二）医疗费用支付流程,17,人工结算医疗保险卡结算住院费用记帐结算网上实时结算,常见的医疗费用支付流程,18,（三）医疗费用支付的审核,审核的依据：有关法规、条例和管理办法：三个目录、两个定点、一个结算办法、支付政策、缴费与个人情况、定点服务协议规章制度和管理要求：卫生、物价、药监,19,-续,审核内容：支付责任审核基本情况审核医疗费用合理性审核费用清单和原始医疗记录审核,20,四、财务管理,21,（一）财务管理的主要内容,运行情况监控财务账户管理编制收支预算和决断征缴和支出的监督和审核医保基金的财务分析,22,（二）财务账户管理,基金收入户社会保险基金收入社会医疗保险基金收入税务机关征收的不用基金支出户财政专户统一国有商业银行只能开设一个账户,23,（三）医保基金预算,一个财务年度终了前，需：编制本年度预算执行情况与决算结果编制下年度预算草案医保基金预算编制过程全面分析本年度预算执行情况合理确定下年度基金收支规模细分各项预算支出合理确定下年度基金结余,24,基金预算编制须注意的问题,平衡预算充分考虑影响收支的各种因素要得到其他业务部门的认可有利于基金风险控制和管理尽量与医疗费用结付方式相结合,25,（四）医保基金决算,编制医疗保险基金财务报告，包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书，内容包括：医保基金的收入情况医保基金的支出情况医保基金结余的情况医疗保险按基金预算执行情况基金管理的主要工作附财务部门规定格式的报表,26,（五）医保基金的投资管理,为促进医保基金保值增值，医保经办机构和受委托机构用医保基金购买金融资产或实际资产基本原则安全性原则盈利性原则流动性原则分散投资原则合法性原则,27,医保基金的投资方式,储蓄存款债券委托银行贷款,28,五、监督管理,29,（一）概念与目的,依照有关法律法规，对社会医疗保险基金的预决算、基金收支、基金的运营管理的合法性、真实性、有效性进行监督检查，以保证基金安全有效使用。目的包括：保证医保制度正常运行切实维护各方利益预防各种风险为医保基金管理体提供依据,30,（二）医保基金监督的原则,法制原则安全原则公正原则独立原则谨慎原则科学原则,31,（三）医保基金监督的主要内容,政策执行情况监督基金征缴情况监督基金收支情况监督基金结余情况监督预决算情况监督,32,（四）医保基金监督的组织体系,内部基金监督建立健全经办机构业务流程明确内部管理制度明确内部稽核管理的机构和人员内部财务、业务、审计相互独立明确内部