心脏性猝死的预警ppt课件VIP

.,心脏性猝死的预警,滨州医学院烟台附属医院刘现亮,.,猝死名人,Toohealthytodie,太健康了不该死Toovaluabletodie,太重要了不该死,.,心脏性猝死的概念,Suddencardiacdeath(SCD)isdefinedasnaturaldeathfromcardiaccauses,heraldedbyabruptlossofconsciousnesswithin1houroftheonsetofanacutechangeincardiovascularstatus.Preexistingheartdiseasemayormaynothavebeenknowntobepresent,butthetimeandmodeofdeathareunexpected.Thisdefinitionincorporatesthekeyelementsofnatural,rapid,andunexpected.Libby:BraunwaldsHeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine,8thed.,.,心脏性猝死的流行病学,由于SCD定义和诊断标准不同，各试验数据差别较大美国注册资料：SCDs3045万/年，0.1-0.2%冠心病猝死占80%，而所有冠心病死亡中，猝死占50%CobbLA,FahrenbruchCE,OlsufkaM,CopassMK:Changingincidenceofout-of-hospitalventricularfibrillation,1980-2000.JAMA2002;288:3008.MyerburgRJ,KesslerKM,CastellanosA:Suddencardiacdeath:Epidemiology,transientrisk,andinterventionassessment.AnnInternMed1993;119:1187.,.,心脏性猝死的分类,1、心律失常性猝死：最常见类型是指无致死性循环衰竭情况下，骤然的意识丧失和脉搏消失。恶性室性心律失常占80%以上2、循环衰竭性猝死：少见（1）由外周循环衰竭所致，如夹层动脉瘤破裂（2）由心脏泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克（3）心脏破裂、心脏压塞,.,6,心源性猝死的临床过程前驱症状发病期生物学死亡心脏骤停,.,7,心脏性猝死的原因,冠心病：占80%包括AMI、OMI、不稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血等。猝死作为冠心病的第一个临床表现占冠心病患者的20%-25%。心源性猝死者尸检资料显示有75%的猝死者有心肌梗塞病变。其中60%-80%有冠状动脉多支病变，95%有新鲜血栓或斑快破裂。,.,8,心脏性猝死的原因,其他冠状动脉病变冠状动脉栓塞（如感染性心内膜炎）急性冠状动脉炎等,.,9,心脏性猝死的原因,其他心血管疾病高血压心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等主动脉瓣狭窄等瓣膜病变预激综合征心房纤颤、旁道前传长QT间期综合征夹层动脉瘤急性肺栓塞先天性心血管畸形等无器质性心脏病,.,心脏性猝死的预警,临床预警LVEFNT-proBNP心电图特发性室颤预激综合征早期复极综合征Brugada综合征长QT综合征短QT综合征,QT间期离散度心室晚电位Tp-Te间期心率变异性分析心率震荡心率减速力测定有创心电生理检查,.,临床预警,胸痛症状加重，发作时间延长，发作频繁严重的心悸、呼吸困难黑矇、晕厥严重乏力钠水潴留严重的低钾或高钾血症,.,LVEF的预警,预测价值LVEF低下是器质性心脏病患者死亡和心脏性猝死的强烈预测因子。LVEF每降低5%，SCD的风险增加21%。由此，大多数关于SCD一级预防的研究把LVEF10次较10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少与猝死相关,李庚山，黄从新.心律失常现代治疗学,.,.,RonT现象,BrheartJ,1982,47:55-61,.,ECGCharacteristicsofPVCs,RonTphenomenonPVCbeginsduringmid/lateTwaveAssociatedwithvulnerableventriclesoftenpredisposingtopolymorphicVTorVF,especiallyinacuteischemia,.,R-on-T现象评价,心梗后R-ON-TVPC常发生在梗后24小时内，占所有VPC类型的1.8%R-on-T触发VT占所有VT的3.3%，多发生在心梗后早期多数研究证实：R-ON-T与VF密切相关,AnnInternMed.1978;88:221-5Circulation.1981,64(2):297-305AmJCardiol,2000,85,289-293,.,室并,多源,多形,特宽,特矮,平顶,具有临床意义,.,器质性心脏病与QRS宽度,Kalahasti研究915名心律失常高危患者，QRS时程130ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：2.1），QRS间期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小于35%的亚组中，QRS间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：2.6）QRS间期延长是死亡率的独立预测因子,AmJCardiol2003;92:798803,.,具有临床意义的室早,PVC的QRS间期160ms，有明显切迹或顿挫者QRS振幅0.47s(女0.48s)，排除引起QT延长的其它原因，无论是否伴有家族史或其它症状，均可诊断LQTS；LQTS在体表心电图可分为LQT1、LQT2、LQT3，而LQT1、LQT2患者中QTc正常者相对较多，LQT3QTc正常者较少。故表现QTc正常者，并不能除外LQTS，应结合LQTS的其它心电图特征和病史综合分析。,.,LQT心电图表现,QT间期延长(是LQTSECG的主要特点)T波改变(是LQTSECG的主要表现)心律失常：心率较慢、窦性静止及尖端扭转型室速运动试验心电图变化,.,LQTS的发病机制,主要是遗传缺陷。基因突变导致心肌细胞膜离子通道功能障碍，使K+外向复极电流减弱，使Ca2+或Na+内向除极电流增加，从而产生早期后除极，导致触发性心律失常如尖端扭转性室性心动过速,.,.,.,LQT3体表心电图,V1V3导联ST段平直延长,T波的起始较晚,且T波的基底部较窄,.,.,TorsadesdePointes,.,短QT综合征,定义:短QT综合征(SQTS)是指心电图上QT间期短于正常范围(一般300ms)，患者可发生房颤或室颤，产生头晕、晕厥，甚至猝死的一组综合征,.,短QT综合征,分类：1、特发性短QT综合征：是一种遗传性心脏离子通道病2、继发性短QT综合征：是一种获得性心脏离子通道病，由后天病因所致的一过性QT间期现象,.,短QT综合征的机制,.,.,.,继发性短QT综合征,.,Brugada综合征,Brugada综合征1992年Brugada两兄弟首先报道了8例罕见的反复晕厥与心原性猝死的病例。均无明显的心脏结构病变，心电图V1V3导联类似于右束支阻滞（RBBB）ST段抬高，反复晕厥猝死的原因是室颤。1994年Yan等认为其类似RBBB其实是增强的J波。,.,Brugada综合征心电图分型(ESC2002),.,ECGchangeinBrugada,RVconductiondelayorblockmorphologyV1UnusualSTelevationsegmentsinV1-V3,/wiki/Brugada_Syndrome,.,.,.,Brugada综合征,.,J波与J波综合征,J波：是心电图上介于QRS波与ST段之间的圆顶状或尖峰状电位，又称驼峰波、尖峰波、低温波、晚期波，因1953年由Osborn首先描述又称Osborn波。特发性J波：未发现心脏病也非低温、高钙及神经源性病变而出现的异常J波。常伴有反复发作的原因不明的VT/VF，甚至猝死。有明显的家族遗传倾向。J波综合征：伴有反复发作的原因不明的VT/VF，甚至猝死,.,J波：是心电图上介于QRS波与ST段之间的圆顶状或尖峰状电位，又称驼峰波、尖峰波、低温波、晚期波，因1953年由Osborn首先描述又称Osborn波。,.,J波发生机制,1994年严干新作犬的试验，获得了心电图J波细胞学基础的直接证据,.,J波发生机制,其离子流基础都是Ito，只不过其产生的部位不同。Brugada综合征-右心室早期复极综合征-左心室特发性室颤-左心室下壁由于有共同的离子流基础，这些临床综合症对药物、心率、神经调节的反应基本一致。,.,早复极与早复极综合征,1946年由LittmanD首先提出早复极的心电图：连续2个导联J点抬高0.1mv和（或）R波降支切迹或粗钝，主要在下壁和侧壁导联（、avL、V4-V6）：人群发生率2%-9%早复极综合征：伴有VT/VF的早复极。95%以上的早复极是良性的，极少数早复极与VT/VF密切相关,LittmamD.AmHeartJ,1946,32:370.,.,早复极综合征的危险分层,病史：原因不明的晕厥史；原因不明的心脏骤停史；晕厥和猝死家族史；有早复极家族史；心电图高危指标：1.近期（1月）出现静息心电图连续2个导联J点抬高0.2mv。2.伴有ST段水平或下斜型的早复极。3.伴有QT明显缩短（QTc360ms）的早复极。4.早复极患者出现频繁成对、短联律间期的室早或RonT。5.早复极患者近期出现V4-V6导联R波切迹和粗钝。6.近期下侧壁导联出现（lambda）波,.,特发性J波与早复极,近年，多数学者认为：特发性J波与早复极等同,.,.,.,83,心室晚电位,晚电位是出现在心电图QRS终末部和ST段部位的高频、低振幅的心电活动。由于这种活动发生在心室活动的晚期，故称晚电位。晚电位起源于心肌组织内不正常的延迟的传导，是微折返形成的病理基础。,.,84,心室晚电位-预测SCD的价值,如在急性心肌缺血时出现晚电位阳性，其阳性预测价值较高晚电位阳性可作为OMI粗筛指标LVEF40%，晚电位阳性，发生心源性猝死的危险性高晚电位阴性对SVT或SCD有良好的阴性预测价值对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗,.,PredictivevaluesofpositiveTWA,nonsustainedVTandventricularLatepotentials,.,86,间期离散度-慨念,慨念：QT间期离散度指12导联心电图的不同导联之间最长QT间期和最短QT间期的差异程度。与单导联QT间期比较，QTd较准确地反映了心室肌复极化的不均一性，其数值的增加反映了心室肌复极化的不均一性加大，因此，曾经受到较多的临床重视。,.,87,间期离散度-临床预测价值,正常人心室肌复极化过程中也有一定程度的不均一性，既正常心电图也有一定范围内的QT间期离散度；在发生严重室性心律失常的患者中，QT间期离散度明显高于正常人和不合并严重室性心律失常的患者；QT间期离散度可反映病情严重程度QTd在病程的不同阶段有动态变化，要动态观察,.,88,缺血性心脏病猝死与非死亡组QTd的比较,.,89,QTd反映病情严重程度,25例不稳定心绞痛3914msp0.00130例AMI8225ms27例不合并VF的AMI7924msp4.5ms为低危值；2.6-4.5ms为中危值;2.6ms为