综合介入治疗急性缺血性脑卒中

综合介入治疗急性缺血性脑卒中,北京军区总医院附属八一脑科医院,急性缺血性卒中概述,60%,80%,脑卒中流行病学（中国）幸存者600700万新发200万人/年缺血性卒中占80（160万）死亡150万人/年城市第二位农村第一位幸存者3/4脑功能障碍，重残40%,急性缺血性卒中救治关键,尽早开通闭塞动脉挽救缺血半暗带,时间就诊时间诊疗时间方法溶栓静脉(rt-PA4.5h,尿激酶6h)动脉(6h/12h),infarction,normal,IP,我院急性缺血性卒中救治模式,院前急救急救车、急救小组院内绿色通道多科协作、集中设置、管理急诊、检验、影像(CT/MR)、神经科、导管室、麻醉、NICU溶栓小组多种溶栓方法,急性卒中诊治“黄金一小时”,进院到溶栓治疗时间60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估(病史，查体)建立静脉通路心电监护抽血,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予rt-PA,19.NINDSNIHwebsite.Strokeproceedings.Latestupdate2008,急性脑卒中患者到院,急诊科接诊、检查、联系CT或MR，做出初步诊断，建立静脉液路及生命体征监测,影像学检查：CT平扫或MR检查明确诊断,急性脑梗死,蛛网膜下腔出血（SAH）,脑内出血,有溶栓指征者，静脉或和动脉溶栓,超过溶栓时间窗或拒绝溶栓者,NICU卒中单元,送入导管室造影检查，发现脑动脉瘤，有手术指征者,送入导管室介入治疗,手术室开颅手术治疗,有手术指征者并同意手术,无手术指征或不同意手术者,急性脑卒中患者救治绿色通道流程,脑卒中急救绿色通道,2台急救车,门急诊大厅,急诊室,CT室,DSA,影像设备,移动式床旁CT,GE3.0TMR,西门子Zeego血管机,溶栓治疗纳入标准,Time：4.5h，后循环梗死可延长到12小时Age：80y6m内无心梗和卒中史BP185/110mmHg普通CT扫描未出现梗死灶、排除脑出血无明显意识障碍家属认可签字,综合介入治疗急性缺血性脑卒中,静脉溶栓发病4.5h(rt-PA0.6mg/kg)动静脉联合溶栓（rt-PA）前循环3h后循环12h静脉(0.6mg/kg)+动脉(20mg)小剂量动脉内溶栓（rt-PA20mg）供血动脉主干rt-PA5mg,微导管接触溶栓(闭塞远端/中间/近端各2mg),持续泵入rt-PA9mg(1h),总量20mg动脉开通辅助技术TCD辅助溶栓/机械碎栓/取栓/球囊扩张、支架,典型病例,病例1动脉内溶栓,F/45y,意识丧失3h体征:昏迷，双瞳孔不等大，四肢肌力1级NIHSS：28分有房颤史DSA:BA闭塞,病例1、动脉内溶栓rt-PA15mg,病例1BA闭塞动脉溶栓,溶栓前,溶栓后,术后2小时意识清楚，9天出院，四肢肌力级，遗留右动眼神经不全麻痹。NIHSS：1分,病例2动脉溶栓+辅助技术,M/43y,左肢无力3h体征：左中枢性面、舌瘫，左半身感觉障碍，左上下肢肌力0级NIHSS：12分DSA:RMCA闭塞,病例2动脉溶栓(rt-PA16mg)+辅助技术(TCD+stent),病例2动脉溶栓+TCD+stent,溶栓前,溶栓后,术后2w,肌力:左上肢级,左下肢级.NIHSS：8分术后3w,肌力:左上肢级:左下肢级.NIHSS：3分,病例3VA+BA闭塞,M60y病史：突发意识丧失伴左侧肢体无力4小时查体：嗜睡，言语不清，左侧肢体肌力0级NIHSS30分DSA诊断：双侧VA、BA闭塞,病例3rt-PA(20mg)+PTA+stent,病例3rt-PA(20mg)+PTA+stent,病例3VA+BA闭塞,VA+BA闭塞治疗：rt-PA+PTA+stent15天出院NIHSS8分(术前30分),术前,术后,病例4BA闭塞,M58y意识障碍伴左侧肢体无力3h查体：浅昏迷，左侧肢体肌力0级NIHSS29分DSA:BA闭塞,病例4rt-PA(16mg)+stent,病例4rt-PA(16mg)+stent,病例4BA闭塞（rt-PA16mg+stent）,术前,术后,BA闭塞治疗：rt-PA+stent12天出院NIHSS1分(术前29分),病例5动脉溶栓+取栓(Penumbra),1M/50y，右肢瘫、失语1h体征：嗜睡,完全性失语,右侧肢体肌力0级NIHSS：15分房颤史5年DSA:LMCA闭塞,病例5动脉内溶栓(rt-PA11mg)+Penumbra取栓,病例3Penumbra取栓,病例5Penumbra后,病例5动脉溶栓+Penumbra取栓,术前,术后,术后8d：轻度失语，肌力:右下肢4级，右上肢2级，NIHSS:7分术后3m:NIHSS:0分,病例5术后即刻CT（Dy-CT）,病例5LMCA闭塞(动脉溶栓+Penumbra取栓),术后8d：轻度失语，右下肢肌力4级，右上肢2级，NIHSS:7分术后3m:NIHSS:0分,例6长时间BA闭塞机械开通,M/61y，视物模糊、眩晕8d,意识障碍3d，昏睡1天.DWI(7d)：桥脑、小脑、枕叶、颞叶、丘脑多发急性梗死灶,例6DSA,例6机械开通+Wingspan支架(2.5X20mm，3.0X20mm),例6VA闭塞（机械开通+PTA+stent）,PRE,POST,支架术后，5天意识基本清楚，TCD:基底动脉血流基本正常。,例7静脉溶栓,例7静脉溶栓,国内医院溶栓现状及不足,我国急性缺血性卒中溶栓治疗率低国内应用rt-PA的溶栓率仅为1.3%美国溶栓率为3%-5%DTN（doortoneedle)时间长国内DTN平均120分钟美国DTN60分钟29%芬兰（赫尔辛基大学医院）DTN平均20分钟,St