窄QRS心动过速的鉴别

窄QRS心动过速的鉴别诊断,前言,窄QRS心动过速的特征是QRS窄(QRS频率，RR间隔不匀齐，如梯形图所示，这是由于2：1至4：1房室阻滞所致,辨别P波的轴向对确定心房激动的起源处是有用的：,1.窦性心律时，心房的激动通常自上至下和自右向左，因而下壁导联（、aVF）的,P波是正向的（直立）的。2.心动过速的起源处位于右房下部，心房的激动顺序便发生改变，由于心房的逆向激动,导致下壁导联的P波是倒置的。,3.如果心房激动顺序系自左房至右房，则导联和avL的P波是负性（倒置）的。4.心动过速时的P波形状与窦性心律时的相似或不同。如果心动时与窦性心律的P波相同或十分相似，表明心动过速是SANRT或起源右房上部的房速。,辨别P波的轴向对确定心房激动的起源处是有用的：,一、窦房结折返性心动过速,1.窦房结折返性心动过速（SANRT）的频率自80200次/分2.它起源自窦房（SA）结（SA结内和/或涉及邻近心房肌内形成折返径路的某个区域），P波的形状与窦性心律时的完全一样或十分相似。PR期间，QRS波和T波均正常。3.心率突然增快并不伴以P波形状改变，而不是心率逐渐增快（这点是窦性心动过速的特征）,二、房性心动过速,房速（AT）常因房内折返激动引起，也可由于心房自律性增高或触发活动所致。折返性房速常是阵发性的，约50%的房速成人患有器质性心脏病。自律性房速与器质性心脏病有关，或与洋地黄毒性作用有关。,二、房性心动过速,房性心动过速的特性：1.心电图上P波是规则的，心房率在140250次/分之间。2.P波的形状和电轴取决于异位心房起搏灶的位置。P的形状通常与窦性P波不同，异位起搏灶最常位于右房上部，因此在、和aVF导联。P波常是直立的。3.如果房速起源自左房，则在导联、V5、V6和下壁导联（、aVF）P波通常是倒立的。（图2）,3.房速的P波之间，特征性的有一段等电位线（这与房扑不同）。QRS是窄的。4.心房率增快时，PR间起往往延长，这是由于房室结的传导减慢。5.用增高迷走神经张力的手法或药物，可产生房室阻滞，但不能终止房速（因为房室结不包含在折返经路内，）这点有助于AVNRT和AVRT的鉴别。,二、房性心动过速,二、房性心动过速,6.二度房室阻滞在房速是常见的（取决于房室结的反应）7.房速时QRS波与P波的关系不恒定,房速体表定位,AVL导联P波负向或等电位是否左房AT右房AT或左房RUPV房速II、III、AVF导联P波正向窦律时V1的P波双相，AT时位正相P波是否心房上部心房下部,低位右心房房速,RPPR,三、心房扑动,1.它通常发生在有器质性心脏病患者2.房扑常常起源自右房下部，由下腔静脉入口处，冠状静脉窦口与三尖瓣环之间的右房峡部的环形运动所致3.房扑分为型、型。在型（普通型）房扑，心房率为250350次/分，在、aVF导联上，房扑波常呈负性波，在QRS波之间形成状如锯齿的基线。,三、心房扑动,这是常见的一型，可被心房起搏所超速抑制。型房扑少见，其心房率更快（350450次/分）。型房扑不能被拖动。4.房扑常常以二度房室阻滞的型式下传至心室，往往是2：1或4：1传导（图3），取决于自主神经的状态和房室结的反应。,四、心房颤动,房颤是最常见的房性心率失常，房颤的发生机制是心房内有多条折返径路在发生折返激动。房颤常伴随器质性心脏病、房颤的心电图特征是P波消失而出现不规则的心房电活动，称为房颤波，其频率为350600次/分。心室率绝对不规则。,四、心房颤动,房颤冲动经由房室旁路（AP）下传（前传）至心室，或有束支阻滞并存，或在窦性心律时QRS形状已经是异常的。房颤冲动经由有快速前向传导能力的AP下传，是一个危险的情况，可导致快速的心室反应，而后者又可蜕变为心室颤动（室颤，VF）。,AVNRT与AVRT的鉴别,房室结折返性心动过速,一、AVNRT定义,三、AVNRT的分类,四、AVNRT心电图表现,二、AVNRT发生机制,一、定义,房室结折返性心动过速:是由房室结内或周围存在传导速度不同的两条径路造成的折返激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏病，是较常见的一种SVT类型。,折返的三要素,存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传,按折返前传、逆传径路的不同分为：慢快型（S-F90,慢径前传，快径逆传）快慢型（F-S6，快径前传，慢径逆传）慢慢型（S-S4，慢径前传，另一慢径逆传）,三、AVNRT的分类,生理学基础:房室结双径路,慢径路:传导慢,不应期短,快径路:传导快,不应期长,二、S-F型AVNRT的折返机制,房室结功能性纵向分离,1.窄QRS波心动过速2.，RP间期PR3.II、III、aVF导联P波倒置,RPPR,快慢型AVNRT,三、慢-慢型房室结折返性心动过速1.罕见2.下壁导联P波倒置3.P波几乎位于RR间期1/2,房室折返性心动过速,一、AVRT定义,三、AVRT的分类,四、AVRT心电图表现,二、AVRT发生机制,房室折返性心动过速，是指在房室之间正常的传导系统之外，尚存在多余的旁道，这种多余的旁道在某些因素影响下，形成一种心房和心室都参与的环形大折返的心动过速国内AVRT发生率约占阵发性室上性心动过速的50。,一、定义,二顺向型房室折返性心动过速发生机制,旁路传导快，不应期长；房室结传导慢，不应期短激动从心房下传，经房室结缓慢传导，下传心室，然后通过旁路逆行传回心房，完成一次折返循环若是循环周而复始，则发生折返性心动过速。心房和心室都是折返环径必需部分,注：顺向型房室折返性心动过速，QRS波为室上性，房室结，希氏束作为折返环的前传支，房室旁路作为折返环的逆传支,折返,三、AVRT分类,AVRT的折返环路分为两型,O-AVRT（90%）正常传导系统作为前传支、房室旁道作为逆传支。,A-AVRT（10%）房室旁道作为前传支，正常房室传导系统作为逆传支,四、顺向型房室折返性心动过速心电图表现,窦性心律：心电图可呈显性预激综合征，也可以正常（潜在、隐匿）心动过速：1.节律匀齐的窄QRS波群心动过速2.RP间期PR间期，RP70ms3.房室传导比例始终是1:14.可伴有相应导联ST压低和QRS波群电交替,慢旁路逆传房室折返性心动过速,慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。,(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早(2)反复发作,持续性交界性反复性心动过速（PJRT）,AVNRT(SF)与O-AVRT的鉴别诊断,一、心动过速发作时，P波的形态及QRS波群和P的关系。二、伴功能性束支阻滞时对RR间期的影响。三、房室传导关系比例。四、窦性心律的PR间期。,一、P波的形态及QRS波群和P的关系,O-AVRT：RP间期PR间期,RP间期70msRP间期固定,区别,S-F型AVNRT：看不到P假性“s”波假性“r”波假性“q”波RP间期PR间期,且RP间期70ms,AVNRT,窦性心律时,假性“r”波RP间期PR间期,且RP间期70ms,二、伴功能性束支阻滞时，对RR间期的影响,区别,O-AVRT：出现了功能性束支阻滞，RR间期延长35ms，那么支持顺向型房室折返性心动过速，并且提示旁路位于束支阻滞同侧,S-F型AVNRT：慢-快房室结折返性心动过速时，可有功能性束支阻滞，但RR间期是不变的,三、房室传导关系比例,区别,O-AVRT：始终是1：1,S-F型AVNRT：可以是1：1也可以是2：1,四、窦性心律的PR间期,区别,O-AVRT：可有显性预激综合征的PR间期缩短，也可正常（隐匿旁路）,S-F型AVNRT：正常,Riva等提出PSVT发作时心电图ST-T改变可作为区别AVRT与AVNRT的一个有用指标,在窄QRS心动过速时，在一个或多个导联ST段下降0.2mv或T波倒置提示心动过速机制是通过旁路进行折返。AVRT时ST段下降的程度显著比AVNRT大。,前沿瞻望,近年Ho等提出AVR导联ST段抬高可用来鉴别窄QRS波心动过速。,AVNRT逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径路,几乎同步激动间隔及左右心房,逆传P波向量垂直于aVR,因此在大多数AVNRT无aVR导联的ST段抬高。AVRT逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导,逆传激动向量为向上、向右,在aVR导联上多形成正向P波、ST段抬高。,国内有研究显示在窄QRS波心动过速中，通过ECG的分析,可大致鉴别约80%左右的PS-VT,但仍有约20%的PSVT不能正确鉴别,需通过心内电生理检查进一步确诊。,AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断,七、短PR综合征,短PR综合征也称（LGL）综合征，特征是PR间期短（0.12s），正常的QRS波和阵发性窄QRS心动过速的发作。短PR间期也可见于心房小的或交感神经张力增高的人。,八、长RP心动过速,这种心动过速的特征是：窄QRS波，心率为125200bpm;清楚可见的P波，P波在、aVF导连通常是倒置的；RP间期长于PR间期，P：QRS比率是1：1。,八、长RP心动过速,1.持久的交界性折返激动性心动过速：PJRT较长见于儿童患者,其折返径路由房室结作为前向肢，而一条异常的缓慢传导的房室旁路作为逆向肢。这个旁路通常位于间隔部，具有缓慢和递减传导的特性，亦即与房室结的特性相似。,八、长RP心动过速,2.长RP心动过速的特征表现是频繁自发的心动过速发作和终止，心动过速所经历的时间多于窦性心律的，因此往往也被称为“无休止的心动过速”。,九、窄QRS室性心动过速,起源自室间隔的室速常具有0.14s的QRS时限。这是由于心动过速的起源处离两根束支的距离相等，或者起源处靠近希束的分叉部或起源自左束支的一根分支或右束支（分支性室速）。发现房室分离和/或性融合波，可确立室速的诊断。,十、窄QRS心动过速的鉴别诊断,三窄心动过速的治疗,药物治疗,非药物治疗,药物治疗,药物选择AVNRT、OAVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰AAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺房内折返性心动过速（IART）、窦房折返性心动过速（SART）、房性心动过速（AAT）：主要以控制心室率为主：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：c、类成功率40-60%,非药物治疗,刺激迷走神经机制：迷走神经抑制房室结传导，延长其不应期方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等同步直流电复律适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选100J心脏快速起搏适应症：药物无效合并窦房结功能异常者部分血流动力学稳定的宽QRS心动过速（利于鉴别诊断）合并器质性心脏病出现心功能不全者手术治疗,明确适应症：预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHF。A