血液透析、滤过、透析滤过

1,血液透析、滤过、透析滤过,蒋红利,2,世界人口和透析,出典（Table4)改編2005年EDTA開催時報告,3,出处:根据（Table4)改编2005年来自EDTA的报告,世界各国透析患者的数量,4,血液透析工作原理,透析(dialysis)：是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。半透膜：这种膜的性质只能使流经它的一部分物质通过，即一定分子大小的物质能通过膜，而不是让溶液内所有的物质也就是溶质任意通过，膜的孔径越大，透过的物质种类越多。透过半透膜分子的跨膜移动方式：扩散、对流、渗透与超滤,5,血液透析工作原理,（一）溶质清除的机制：1溶质的弥散：扩散：即溶质分子由浓度高的一侧作跨膜运动，溶质的弥散运动的能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动（布朗运动）。是透析器清除废物、毒物，引进碱基、纠正酸中毒的主要工作原理。,6,血液透析工作原理,弥散清除的影响因素:溶质的浓度梯度：膜两侧的溶质浓度梯度越高，碰撞的频率越高，溶质转运的速率就越大。半透膜的表面积：表面积越大，其弥散清除率越高。溶质的分子量：溶质分子量越大，通过半透膜的速率就越慢溶质的弥散阻力：溶质弥散总的阻力包括邻近透析膜的血液侧不流动的血液层的阻力和透析液侧不流动透析液层的阻力，以及透析膜本身的阻力。,7,8,血液透析工作原理,2溶质的对流：指溶质随水的跨膜移动而同时被带出膜外，水跨膜移动的量越大，随之带出的物质越多。透析过程中可借助于透析器膜内血液的跨膜压力（正压）及透析器膜外设定的相反方向的压力（负压），将体内的水分通过跨膜拉出，与此同时血液内的毒素也被带出来。,9,血液透析工作原理,对流清除溶质的影响因素,溶质的分子量：对中小溶质分子均以相同的速度随水分子被清除。且清除率相同，与弥散转运有别，因此，对流转运对中等分子量的溶质能更好的清除。血液滤过治疗就是利用对流清除原理实现的。对流转运过程中溶质通过量与膜对该物质的筛系数(SC)有关，与分子量大小无关。筛系数是与超滤液中溶质的浓度有关的一个参数，反映了膜的多孔性以及不同大小孔径在膜的分布。,10,11,血液透析工作原理,对流清除溶质的影响因素,膜两侧净压力差：膜两侧的净压力差由净水压和渗透压形成。其它因素：膜的阻力、膜的表面积、膜两侧不流动血液和透析液的阻力、血浆蛋白、红细胞压积等。,12,血液透析工作原理,超滤：渗透压超滤;静水压超滤。血液在透析器内流动具有一定压力，血液侧压力高于透析液侧，若在透析液侧加负压和/或在血液侧加正压，加大两侧压力差，则水由血液侧向透析液侧移动。,（二）水分的清除机制：,13,血液透析工作原理,超滤的影响因素,跨膜压即膜两侧的压力差,血液侧的正压50100mmHg,透析液侧的负压-450mmHg,血泵,透析器对血流的阻力,病人的静脉压,夹住透析液入口处,透析液流出径路上加泵,临时性血管通道,直接穿刺法,经皮静脉插管法,动静脉外瘘,动静脉内瘘,直接动静脉内瘘,移植血管内瘘,永久性血管通路的新方法,无针穿刺移植血管瘘,永久性右心导管,合适的血管通路,11,15,适当而有效的抗凝,全身肝素化：首剂0.3-0.5mg/kg，维持剂量为，8mg/h透析结束前0.5-1h停用。边缘肝素化：适于有轻度出血的患者，首次750U，维持剂量600U/h，30分钟一次。（1U=0.008mg）低分子量肝素：用于有出血倾向的患者。分子量4000-6000。，主要是抑制活化抗凝血酶的作用，但能保持抗a活力，而抗血栓作用增强。无肝素透析,肝素的使用方法,16,联机血液滤过透析,联机血液滤过透析,17,血液滤过模拟肾脏功能示意图,血泵,肾小球滤过,原尿,置换液,尿量,肾小球,RRT模拟肾脏功能,滤过液,18,血泵,超滤液,血滤器,血液滤过,置换液,置换液,前稀释,后稀释,0-6000mL/h,RRT不同方式,19,血泵,血滤器,血液透析,透析液(未使用）,透析液(已使用）,RRT不同方式,20,血泵,透析液,血滤器,血液透析滤过,置换液,置换液,前稀释,后稀释,透析液,RRT不同方式,21,血泵,单纯超滤,超滤液,血滤器,RRT不同方式,22,联机血液滤过透析,联机HDF的原理,33,blood,blood,blood,Standarddialysate,Standarddialysate,ultrapuredialysate,Frombags,Substitutionon-line,classicalHDF,High-fluxdialysis,On-lineHDF,联机血液滤过透析,联机血液滤过透析的卫生学要求,联机血液滤过透析,RecirculatingLoop,DialysisStation,ActivatedCharcoal,uFilter,Ro1Ro2,Softener,Tank,uFilters,Pump,0.1+,联机血液滤过透析,A,B,A,B,AAMIwater,ultrapurewater,infusion,infusion,dialysisfluid,dialysisfluid,AK100/200ULTRA,2008/4008on-line,联机血液滤过透析,UFrate,Clearance,Diffusion(HD),Convection(HF),Logmolecularweight,urea,creatinine,VitaminB12,inulin,albumin,2m,联机血液滤过透析,28,联机血液滤过透析的优点,极高的低分子和中分子毒素清除率；较佳的血流动力学稳定性；升高血红蛋白，减少促红素用量；改善营养学指标；全面的生物相容性；减少治疗总费用和储存空间；降低工作人员的劳动强度；,联机血液滤过透析,29,联机血液滤过透析,现存肾替代疗法的不足之处,溶质清除效率低溶质清除的选择性较差仅能部分模拟肾脏功能患者-透析界面的生物不相容性,30,超净水透析,超净水透析,血透用水的AAMI质量标准（透析液微生物学和内毒素标准）,超净水透析,15,32,透析用水现状,70年代早期发现血透病人致热源反应和透析液细菌污染密切相关RO水和透析器单用的推广显著减少了致热源反应透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重,超净水透析,33,超净水透析,透析用水现状,流行病学调查发现，7.4%-35.5%的透析用水标本和11.7%-36.3%的透析液标本不符合AAMI细菌学标准，而内毒素含量超标的标本比例更高达44%,透析用水的细菌和真菌污染（德国30个透析中心调查）,超净水透析,18,透析液的细菌和真菌污染（德国30个透析中心调查）,超净水透析,36,致热源反应的危险因素,透析液被细菌和内毒素污染；碳酸氢盐透析液（中心自制机率大于商品化）；透析器复用（尤其是大于40次），大型透析中心（大于40个病人）未定期进行透析器膜完整性检查；,超净水透析,37,致热源反应的危险因素,透析器手工复用；消毒液成份错误；消毒液浓度和接触时间错误；高通量透析/高效率透析；,超净水透析,38,微生物及其碎片的通透性,微生物不易穿过完整的透析膜；透析液中G菌释放的小分子促细胞因子物质可穿过完整的透析膜；高通量和低通量透析器均对上述促细胞因子物质通透；影响通透性的因素包括：透析材料吸附能力、膜厚度、膜表面蛋白覆盖、复用透析器等；,超净水透析,39,超净水的产生方法及标准,加装Polysulfone或Polyamide滤器，用冷滤过方法产生双重反渗透装置超净水的标准：微生物计数0.1CFU/ml，内毒素测不出,超净水透析,40,超净水透析的临床价值,减少PBMC的激活，降低细胞因子的产生；增加心血管系统的稳定性；减少beta2-MG的产生，降低淀粉样变的发生率；降低C-反应蛋白水平，减少系统炎症反应；改善营养状况；减少动脉粥样硬化发生率提高生存率,超净水透析,41,血液透析的适应症及时机选择,一.急性肾功能衰竭HD的目的:1.清除过多的水份及毒素2.维持酸碱平衡和电解质紊乱3.为用药及营养创造条件4.避免多脏器功能衰竭等并发症的出现,42,早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗,患者出现少尿4日或无尿2日伴有以下情况可进行急诊HD:急性肺水肿高血钾(血清K+6.5mmol/l或心电图提示高钾),43,3.高分解代谢型即每日BUN上升8.25mmol/l,CRE上升177mol/l,K+上升1-2mmol/l,血清HCO-3下降2mmol/l,44,4.如为非高分解代谢型,但有少尿或无尿2天以上,血CRE442mol/l,BUN20.4mmol/l,CO2CP13mmol/l5.有尿毒症症状,如恶心、呕吐、意识障碍6.异型输血者，游离血红蛋白800mg/l,45,二.慢性肾功能衰竭,透析目的:1.延长患者生命2.有可逆急性加重因素的CRF,HD可帮助渡过危险期3.配合肾移植,不仅可作为移植患者的准备与筛选措施,有利时间进行肾移植,也是肾移植术后的保障(术后ARF、急慢性排异反应等）,46,目前慢性HD的时间尚无统一标准,目前采用参考值:,BUN28.6mmol/lCRE707.2mol/l有高钾血症有代谢性酸中毒有尿毒症症状,47,有水潴留(浮肿、血压升高、高容量血症、肺水肿、心衰）并发贫血（血球容积15）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）,48,三.急性药物或毒物中毒,药物中毒量达致死量严重中毒致低温、低血压、呼吸抑制重度中毒或深昏迷、腱反射消失原有肝肾疾病，估计药物难以排出服用巴比妥类同时服用大剂量的其它镇静剂或催眠剂者水溶性毒物并发ARF者,49,四、其它疾病,肝性昏迷、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水、高胆固醇血症、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱用一般疗法难以生效者、牛皮癣、精神分裂症。,50,血液透析疗法的相对禁忌症,1.休克或收缩压130mmHg6.严重感染(如败血症)7.晚期癌症8.极度衰竭、临危病人9.老年患者(70岁以上,体弱,心功不全者)10.精神病及不合作者或家属不同意透析者,52,血液滤过的原理与适应症,HF是模仿肾单位的滤过和肾小管的重吸收及排泌功能，将患者血液引入血滤器。使体内存储过多