（医学PPT课件）肿瘤治疗的新思路：抗血管生成与肿瘤血管正常化

肿瘤治疗的新思路：抗血管生成与肿瘤血管正常化,1,抗肿瘤血管生成治疗的发展史,肿瘤的生长依赖邻近毛细血管（1907，Goldman）肿瘤生长和转移是血管依赖性的，阻断肿瘤血管生成能遏止肿瘤生长（1971，Folkman）分离出第一个血管生成因子（FGF）贝伐单抗（Avastin）获美国FDA批准上市（2004）重组人血管内皮抑素（恩度）获SFDA批准（2005）抗血管生成治疗与放、化疗联合治疗产生协同作用，提出肿瘤血管正常化的理论（Jain）,2,肿瘤血管生成,肿瘤无新生血管时，直径很少超过2mm-3mm，其生长处于休眠状态。当肿瘤原发灶或转移灶长大到一定程度，氧及营养供应和代谢产物的排出就出现不足。一旦血管长入肿瘤，供给肿瘤组织营养和氧的方式由周边弥散变为血液灌注，其代谢产物也能被及时彻底清除。肿瘤血管不仅为肿瘤提供营养和氧，运走代谢产物，还决定肿瘤的病理生理、生长、侵袭、转移和对各种治疗的反应。,3,肿瘤血管生成五种方式,血管生成（angiogenesis）即肿瘤组织在原有微血管网的基础上通过“芽生”方式形成新血管；血管发生（vasculogenesis）即血液或骨髓来源的内皮祖细胞形成新血管；血管套叠（intussusception）即间质组织掺入到已有的血管参与肿瘤血管的构成；马赛克血管（mosaicvessel）即内皮细胞和分散的肿瘤细胞本身相间排列组成血管；血管生成拟态（vasculogenicmimicry）即肿瘤细胞模拟并取代内皮细胞形成管腔样结构。,CarmelietP.Nature,2000,407(6801):249-257.,4,血管微环境改变的病理作用,5,无序、迂曲、膨胀、粗细不匀，分支过多血管内皮细胞形态异常、重叠生长、突入管腔，细胞间隙增宽,有很多开口血管泄漏增加，打破血管渗出与淋巴回流之间的平衡，组织间流体静力压升高导致血流紊乱、酸性物质堆积，损害血流灌注，阻碍药物输送和扩散,6,2、管壁细胞间隙增宽,内皮细胞表现为形态异常、重叠生长、突入管腔等,这些改变导致肿瘤血管泄漏增加，IFP增大。,1、肿瘤血管表现为高度无序、迂曲、膨胀、粗细不匀,分支过多等。这种分布状态可导致血流紊乱、缺氧及酸性物质堆积区形成。,3、血管通透性增加以及较差的淋巴回流导致肿瘤组织间流体静力压升高，进一步有损于肿瘤的血流灌注。,肿瘤血管的特点,恶性循环,恶性循环,恶性循环,7,肿瘤血管正常化,肿瘤的血管分布存在异质性，肿瘤细胞的供血必然不均匀，部分肿瘤细胞处于缺氧状态，对化疗药物敏感性下降，这一特点限制了抗肿瘤化疗药物的疗效最有效的抗肿瘤化疗要使得每一个肿瘤细胞都能充分接触细胞毒性药物并且产生最大的细胞毒效应。肿瘤血管正常化，可以改善肿瘤血管壁的结构及其外周细胞的功能，有能力抵御肿瘤细胞的侵袭肿瘤微环境趋向正常化后，肿瘤间质压力下降，驱使肿瘤细胞淋巴转移的动力因素解除,8,肿瘤血管结构正常化,-WinklerF，CancerCellJ.2004;6:553-563.,9,血管周细胞覆盖率增加（-SMA),CancerCell19,3144,January18,2011,肿瘤血管结构正常化,10,肿瘤血管功能正常化,JainRK，Science,2005,307(5706):58-62,11,CancerCell19,3144,January18,2011,乏氧细胞比例降低（PIMO）,肿瘤血管功能正常化,12,肿瘤血管结构正常化,肿瘤血管功能正常化,改善了肿瘤的乏氧,增加了放疗、化疗的敏感性,13,抗血管治疗促进血管正常化机理,抑制VEGF信号传导通路?Ang-1的上调和基质金属蛋白酶的激活跨血管NO梯度的产生？抑制G蛋白信号转导调控因子5（Rgs5）,合理使用抗血管生成药物重新恢复促血管生成因子和血管生成抑制因子间的平衡就可使肿瘤的血管系统趋于正常。如果血管抑制因子占优势会使血管退化乃至肿瘤消退。这种动态变化机理尚未阐明。,WinklerF,etal.CancerCell,2004,6(6):553-563KashiwagiS,etal.NatMed,2008,14(3):255-257.,HamzahJ,etal.Nature,2008,453(7193):410-414.,14,肿瘤“血管正常化”的检测标准,氧分压上升组织间质压下降血管通透性降低血管基底膜增厚血管周细胞覆盖率增加乏氧细胞比例降低,JClinOncol,2005,23(31):8136-8139,15,贝伐单抗（Avastin）,抗VEGF的人源化抗体（IgG1）Avastin联合5-氟尿嘧啶为基础的化疗用于一线治疗晚期结直肠癌患者，明显延长患者生存期（2004，美国FDA）Avastin联合靶向EGFR的单克隆抗体西妥昔单抗（Cetuximab）可以安全有效地治疗化疗失败的晚期转移性结直肠癌（2009，ASCO会议）Avastin单抗除了能直接抗血管生成，也能使肿瘤血管正常化,16,Willett研究,局部晚期的直肠癌患者进行术前新辅助放化疗治疗方案-贝伐单抗（5mg/kg，每2周一次）1周期后，再联合5-FU方案与放疗治疗3个周期，7-9周后进行手术评价疗效-PET，血循环中的内皮祖/干细胞和内皮细胞、血浆VEGF，组织IFP,17,研究结果,肿瘤明显缩小，肉眼未见肿瘤第12天肿瘤血容量、血管密度下降，周细胞覆盖血管的比率增加，IFP降低了评价-贝伐单抗能够修剪肿瘤血管，使残留的肿瘤血管在结构和功能上出现正常化,18,19,内皮抑素（恩度）,内源性血管生成抑制因子，胶原的剪切片段；内皮抑素以内皮细胞为靶细胞，不会导致骨髓抑制和胃肠道反应，对正常组织副作用极小；内皮抑素能够阻断多种血管生长因子诱导的血管生成；肿瘤血管内皮细胞的基因型稳定，不易产生耐药性；,HuangGC,ChenLB.CancerBiotherRadiopharm,2008,23(5):661-668,20,重组人内皮抑素-恩度不是单纯的Endostatin，在ES母体上添加了9个氨基酸的新型Endostatin，不仅使ES稳定性提高，半衰期延长，而且生物活性增加。与国外Endostatin样品相比，恩度的纯度明显增加。,21,恩度-实验研究,动物试验上的研究证实，恩度抑瘤效果至少是Endostatin的两倍（2006，Folkman）广谱的抑瘤活性（SPC-A4肺腺癌、Hela宫颈癌、SGC7901胃癌、SMMC-7721和Be17402肝癌）,22,GuichunHuangLongbangChen,JCancerResClin,恩度能够明显减少Lewis肺癌的微血管密度,体内研究：,23,恩度：血管密度和直径正常化,control,d1,d3,d5,d7,d9,24,恩度能明显增加Lewis肺癌组织微血管被膜的胶原蛋白,GuichunHuang,JCancerResClinOncolDOI10.1007/s00432-010-0770-6,25,恩度：血管结构和基底膜正常化,26,恩度：血管周细胞覆盖正常化,27,恩度：降低肿瘤血管通透性,LLC：evansblueextractiontest.,28,恩度能够明显改善Lewis肺癌的乏氧（pimonidazole哌莫硝唑乏氧检测法）,GuichunHuang,JCancerResClinOncolDOI10.1007/s00432-010-0770-6,29,恩度：降低乏氧细胞比例,30,恩度：提高细胞内PO2,31,LLC:100.,恩度：肿瘤乏氧的动态变化,32,恩度对化疗的增敏作用,Lewislungcarcinoma,初始体积100mm3.,33,恩度对化疗具有增敏作用,34,D1,5,10-CT灌注成像各参数比较,恩度血流和血管表面通透性实验,35,D1,5,10-CT灌注成像BF和PS曲线,恩度治疗d1，5，10CT灌注成像BF曲线图(ml/100g/min),恩度治疗d1，5，10CT灌注成像PS曲线图(ml/100g/min),恩度血流和血管表面通透性实验,36,恩度应用：病例介绍1,37,病例介绍1,使用恩度前肺内转移灶,使用恩度后肺内转移灶,38,病例介绍1,使用恩度前肝部病灶,使用恩度后肝部病灶,39,病例介绍1-评价,该病人经过多程方案化疗均无效，病情逐渐进展，肿瘤细胞基因的高度不稳定性，使肿瘤细胞在治疗中获得耐药，给进一步的治疗带来了极大的困难。这一病例化疗联合应用恩度后取得了良好的效果，说明恩度在治疗过程中起了重要作用，因恩度是一种血管内皮细胞抑制素，内皮细胞具有非常稳定的基因，变异率极低，针对血管内皮细胞比直接针对肿瘤细胞更有效。结果证实：应用恩度2周期，病灶缩小，可有效抑制肿瘤生长，同时其毒性作用降低，安全性好，具有较好的临床应用前景。,40,病例介绍2,41,病例介绍2,使用恩度前后CT片对比,42,病例介绍2-评价,患者之前也经过多个方案的治疗，都因副作用太大或病情进展而作罢恩度临床的副反应很小而且无耐药性，方案改为：草酸铂150mg(d1天)+恩度15mg/天(d1-14天)，21天为一周期，治疗2周期后，于4月12日复查肺CT示：双肺结节较前缩小，最大直径为1.0cm。继续按此方案治疗，3周期后于5月10日再次复查肺CT示：结节大小同前，但最大1.0cm的结节中有小空洞形成。这说明恩度联合化疗有较好的抑瘤效果，具有较好的临床应用前景。病灶的小空洞的形成证明恩度联合化疗后减少了肿瘤负荷，出现了与其它靶向药物（索拉非尼、格列卫、AVASTIN）相类似的临床征象,43,Sensitivetochemotherapyorradiotherapy,JainRK.Science.2005,307,58-62.,恩度促进肿瘤血管正常化,HuangG,ChenL.JCancerResandClinOncol.2010;136(8):1201-11.,44,评价,合理地运用恩度，能在血管消退之前修复异常的肿瘤血管系统，使肿瘤血管趋于正常，更有效地运输氧和药物到肿瘤细胞，从而提高放疗和化疗的敏感性。抗血管生成治疗存在能使异常的血管在结构和功能趋于正常的潜能，并能改善肿瘤的微环境，最终提高抗瘤效果和抑制肿瘤转移；正常化血管结构更稳定，通透性降低（有完整的胶原及周细胞包绕）；,45,恩度治疗后能产生一个特定的“时间窗”，这时肿瘤血管出现短暂的正常化，与放化疗联合治疗能产生协同作用。优化联合抗血管生成药物与放化疗的治疗方案需要明确血管开始正常化到结束的正常化时间窗。正常化时间窗是短暂而可逆的，并且与肿瘤类型、部位相关。,评价,46,评价,恩度能在肿瘤血管严重退化之前，修剪不成熟的血管和强化残留的血管，提高残留血管的完整性和功能，使血管网的结构趋于正常，通透性降低（有完整的胶原及周细胞包绕）。肿瘤血管结构的改变伴随着功能的改变。血管正常化时组织间隙液压IFP降低，药物渗透到肿瘤增加。,47,Rh-endostatin恢复血管生成促进因子和抑制因子之间的平衡（LLC,day1-3）,肿瘤新生血管结构趋向稳定肿瘤乏氧状态改善（LLC,day5-6）,肿瘤对放化疗敏感,肿瘤对抗血管药物耐受（LLC,day9以后）,恩度对肿瘤微血管的调节,HuangG,ChenL.JCancerResandClinOncol.2010;136(8):1201-11.,48,康莱特（薏苡仁甘油三酯）,抗肿瘤作用机理,调节酶表达水平,调节基因表达,调节核转录因子,抗新生血管生成,调节肿瘤细胞因子,抑制增殖诱导凋亡,49,抑制肿瘤细胞增殖,康莱特可阻止细胞周期中G2M时相细胞，减少进入G0、G1时相细胞，导致S期细胞百分比下降，从而减少有丝分裂，抑制肿瘤细胞增殖。,50,诱导肿瘤细胞凋亡,51,调节肿瘤细胞因子水平,小鼠血清细胞因子测定结果（n=40）,*p0.05*p0.01,52,调节p53和Bcl-2的表达,标记指数（%）分类空白乳对照组康莱特组p530.000.0016.803.77Bcl-225.000.006.602.30,康莱特对肾癌GRC-1细胞癌基因表达的影响,53,美国约翰霍普金斯大学基础研究阶段报告,（译文摘要）我们应用多个检测系统进行研究发现：KLT对乳腺癌细胞株MDA-MB-231移植瘤抑瘤率超过50、应用基因芯片检测结果显示KLT可以抑制体外培养的MDA-MB-231细胞中Cox2的表达、进一步通过对完整细胞及细胞提取物的研究证实这种抑制效应与直接抑制了蛋白激酶C活性有关。有趣的是，KLT还可以抑制MDA-MB-231细胞中脂肪酸合成酶的活性。KLT可以通过多种不同机制抑制体内及体外肿瘤生长。约翰霍普金斯大学医学院爱德华盖伯理尔逊医学博士病理学及肿瘤学教授,54,抑制肿瘤新生血管生成,康莱特通过降低瘤内EGFR和血管内皮细胞膜上VEGFR-2蛋白表达，来调控肿瘤新生血管的生成。,55,临床研究,康莱特联合健择方案与健择单药方案对比治疗局部晚期及转移性胰腺癌的多中心、随机临床研究,56,给药方案和剂量,胰腺癌不可手术或转移性60例K评分70期,随机,GEM1000mg/m2,GEM1000mg/m2,GEM1000mg/m2,休息,休息,d1,d8,d15,d16-28,KLT200ml/天,KLT200ml/天,KLT200ml/天,休息,d1-5,d8-12,d15-19,d20-28,随机、多中心临床试验:中心数7;KG组G组=21,GEM1000mg/m2,GEM1000mg/m2,GEM1000mg/m2,休息,休息,d1,d8,d15,d16-28,57,研究结果,58,研究结果,生存期随访,一、患者临床分期不做区分时:,两组间比较：P0.05,中位生